口腔医学本科生根管治疗术临床教学问题分析
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牙髓根尖周疾病是常见的口腔疾病，常常引起疼痛，可影响咀嚼功能甚至导致坏牙拔除。根管治疗术作为一种特殊的治疗方式，已成为治疗各类牙髓病和根尖周疾病的首选方法。根管治疗术在口腔医学院校各层次、各阶段的临床教学中均将其作为必修的重要内容。由于根管系统的复杂性，根管治疗术的临床复杂性，操作技巧性很强，因此需要专业化的设备。虽然在口腔医学院本科生的专业临床学习中，牙体牙髓科的实习时间相对较长，但对于刚进入临床学习的实习生而言，根管治疗术仍是最容易出现问题的内容之一。如何应对和解决这些问题，本文尝试通过对前期临床教学实践活动初步小结以进行探讨。
（一）实习医生临床诊疗技能掌握不足，操作时间大幅延长
受患者张口及体位的限制，口腔治疗操作空间小，根管治疗更是在狭小的根管系统内进行，视野不清晰，且在操作中涉及的器械种类繁多，技术要求高，操作步骤复杂，不同患者不同牙位间的操作难度差异较大。常规情况下，根管治疗术需要2~3次就诊，花费2~3小时即可完成。而实习医生往往对根管系统复杂性了解不足，对根管治疗操作技术的掌握有限，因此完成一例根管治疗所需时间大幅延长，就诊次数增多。在独立操作之初，实习医生完成1例根管治疗可能需要患者就诊4~6次，花费时间可能累计超过8小时。
（二）实习医生施行根管治疗术时并发症发生率增高
1.根管治疗约诊间急症。
根管治疗约诊间急症是指根尖周病变在根管治疗开始后和继续治疗过程中所发生的急性加重。患者在根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和（或）肿胀，且患者生活也受到严重影响。患者需急诊治疗，由医生给予积极处理，如开放引流、去除充填物、口服止痛剂等，这样就使得疗程延长，治疗费用增加。不同学者报告根管治疗约诊间急症的发生率在4.2%~19.1%，而实习医师实习初期根管治疗病例出现的概率大为增加。
2.根管内器械分离。
根管内器械分离是根管治疗中常见且较难处理的并发症之一。由于实习医生对根管系统的复杂性、器械材质及器械使用的认知不足、临床操作技术欠熟练、对器械应用练习缺乏、手法生疏等多种原因，因此容易发生器械分离。根管内器械分离可能导致治疗失败，而器械分离发生后的不当处理往往还会加重患者的心理负担，甚至引起医疗纠纷。
3.操作意外。
操作意外主要包括开髓时出现侧穿或底穿、使用失活剂不慎泄漏导致牙周组织灼伤等。不同牙齿受发育、增龄性变化等因素的影响，根管系统的形态和分布可能有较大的差异，如根管弯曲、根管钙化、根管数目和形态发生变异等，都会极大地影响临床治疗效果。虽然在进入牙体牙髓病学临床实习前，实习生接受过临床前的操作训练。但这一阶段，学生主要是在实验室环境下在石膏牙、刚玉模型或离体牙上进行备洞、充填和根管治疗的基本操作训练，操作时手感与临床实际有极大差别，学生无法体会临床体位调节和观察口腔环境和周围组织的情况，进入临床后需要一个较长的适应期。由于实习医生临床实践少，经验欠缺，对操作意外的预见性差，防范能力不强，不能及时发现问题、解决问题，往往在不知不觉中发生操作意外并无意识的加重损害。而操作意外的发生，往往对患牙的治疗预后造成严重的影响，可导致患牙拔除甚至医疗纠纷。
（三）患者对实习医生信任度低，依从性差
自进入临床开始，对于毫无经验的实习医生来说，就面临着从学生到医生的身份转变，既要将前期在课堂和实验室中学到的知识和基本操作技能与临床实际进行有机结合，还要学习与患者交流沟通。接诊技巧、医患沟通技巧和操作技能的掌握都需要一个逐步积累的过程，但实习医师在接诊过程中，往往与患者沟通不足或缺乏自信而导致患者的信任不足，对治疗计划接受程度低，因此实习医生诊疗期间，对患者治疗依从性的要求更高。但往往有患者由于在诊疗过程中感知操作者手法生疏或诊疗时间过长而不能耐受，从而导致自行变更治疗方案、复诊失约或选择更换医生。一旦出现这种情况，不仅影响教学任务的完成，更会对实习医生的心理造成负面影响。
二、解决措施
在临床实习中，高水平的医疗质量是教学顺利实施的保证，也是以病人为中心思想的具体体现。因此，我们在本科临床实习阶段强调基础教育的同时，也针对根管治疗临床教学中出现的问题采取了多种方法，以帮助实习医生提高医疗技术和服务水平，减少治疗并发症，用更好的医疗质量来获得患者的理解、认同与支持，主要有以下几项措施。
（一）加强临床前期教学中仿头模上离体牙根管治疗的操作训练
重庆医科大学口腔医学实验教学中心于2014年入选国家级实验教学示范中心，是重庆医科大学口腔医学教育的实验教学平台，承担重庆医科大学口腔医学专业基础实验课、口腔医学专业技能实验课、本科生专业实习、社会实践和本科生创新实验科学研究的训练任务，并承担重庆市口腔住院医师规范化培训学员临床培养和结业临床技能考核、国家口腔执业医师技能考试等任务。同时也是多家口腔医疗器械公司，如德国VDW公司、登士柏的中国教学基地。在学生进入临床实习前，均已在实验教学中心应用仿头模离体牙模型反复练习基本操作。在此阶段，实验教学中心依照教学大纲，增加了应用于根管治疗的离体牙数量以及根管治疗术中常用的器械和设备，严格按照临床实际进行操作，以求为临床实习奠定良好基础。而对于实习学生，如果学生希望能在实验室重复某个实验的训练，本实验中心也能予以特别安排并有专人进行指导。
（二）加强医学职业素质教育，提高接诊能力
在进入临床实习前，医院医务科及教学办公室组织学生进行医德医风教育和医疗法规的学习。进入牙体牙髓病科后，教研室多次组织集中培训，进行临床前教育，帮助学生树立以病人为中心的服务思想和爱伤观念。学习医患沟通的方法和技巧，要求实习医生在治疗前要与患者进行谈话，告知患者病情、诊疗计划、疗程、费用、预后及相关注意事项等多方面情况，在患者知情同意后方能进行操作。术后还应及时告知患者可能出现的不适及处理方法，以便患者对可能出现的术后反应有所理解，避免误解和矛盾的产生。
（三）多种形式加强学生对根管治疗术相关知识的学习和掌握
为了帮助学生牢固掌握相关基础知识，由教研室安排教师进行专题讲课，有针对性地布置学生复习相关内容，使学生能够在专业知识方面做好充分的准备。同时，分专题向实习医生讲授根管治疗相关诊疗技术，如：牙髓根尖周疾病的影像学改变、弯曲根管镍钛预备技术、热牙胶根管充填技术等，并筛选典型病例提供给学生学习，指导和帮助他们对一些诊疗、操作技术的掌握。例如临床带教教师可以整理出典型病例的CBCT影像资料，在三维角度上帮助学生了解和认识根管系统的复杂性。此外，也可以让学生收集离体牙，按照根管治疗术的操作规范进行开髓、根管预备、根管充填等步骤，摄片了解其预备和充填情况，并有针对性地给予指导，帮助学生掌握相关技能。除安排教师定期进行临床讲座外，我们还安排实习医生定期进行病例汇报，就自己在根管治疗术诊疗过程中遇到的问题和处理心得进行分享，由指导教师进行点评，帮助学生发现问题、认识问题，学习解决问题的方法，提高根管治疗术临床教学的质量。
（四）实施对初诊患者的筛选，建全科室内转诊制度
临床教学应该根据实习医生的操作水平选择适合的病例，循序渐进，由易到难。虽然学生进入临床实习时积极性都很高，但如果一开始就接诊疑难复杂的病例，往往会影响实习医生的自信心，影响医疗质量，也不利于其操作技能的提高。而在实际工作中，大部分患者只有经过检查后才能确定是否适合实习医生诊治，但也可以由实习医生先行对初诊患者接诊检查并进行术前沟通交流工作，并在带教医师指导下接诊难度适宜的病例。带教医师可以根据实习医生的具体情况选择适宜的病例，因材施教；而对于较复杂的病例，应及时安排适当的医生接诊，以充分维护患者的利益，并使实习医生诊疗技能不断得到提高。
（五）加强临床指导，严格按临床诊疗制度进行操作
临床实习中，带教教师应该注意放手不放眼，加强巡视，对于操作中的关键步骤应由带教医师加强监督和指导，严格把关，使实习医生的各项操作具有标准化和准确性，减少医源性损伤引起的并发症。加强指导也要求带教教师对实习医生根管治疗操作中所出现的并发症积极进行处理，对所出现的问题应及时组织学生进行病例分析、讨论和点评，使学生能够从教训中汲取经验，更快、更好地掌握理论知识和操作技能。
（六）加强对学生临床实习的护理管理
护理管理包括两个方面：一方面是对实习生操作时关键步骤的护理配合，如开髓时协助进行吸唾，以避免患者因频繁吐唾而延长操作时间；另一方面是护理配合调拌材料也能使实习医生操作更为连续，治疗效果更为满意。此外，护理管理中还应加强对根管器械的管理。镍钛根管锉等器械在使用中，由于材料的疲劳，可能发生器械变形而导致分离，如能及时发现器械的微小变形，器械分离往往可以避免。因此，在临床中，根管锉需要在使用前后仔细检查，如果发现器械形变要及时更换，并严格地记录使用次数，使用达到一定次数时予以更换，减少因器械本身疲劳所致的分离。
（七）加强学生对临床病人的管理学习
管理病人是临床实习中的重要内容。通过管理病人，能使实习医生多方面技能得到锻炼和提高，实现从医学生到医生的转变。但管理病人不是简单记录指导教师的治疗方案或简单记录患者情况，而应该积极、主动地询问病史，了解熟悉病情，在教师指导下制订诊疗计划并付诸实施，并根据具体情况调整计划。治疗完成后，应及时整理治疗前后的资料并对患者进行追踪随访以评估诊疗结果，给予患者后续诊疗建议。实习医生只有在病人管理中发现问题、解决问题，才能够不断提高，更好地学习和掌握根管治疗术的临床技能相关知识。
三、结语
提高根管治疗术的临床教学质量，对口腔医学生毕业后的临床诊疗能力的提高至关重要。在教学中，不仅要求学生掌握最基本的诊断和操作技能，还应掌握临床新技术，加强医患沟通，减少根管治疗术中并发症的发生。通过在临床教学中不断发现和修正解决问题的办法，我院根管治疗的教学得以顺利进行，保障教学任务的完成，提高教学和医疗质量，也提高了实习学生根管治疗术的医疗质量和诊疗水平。
作者：周红 李月恒 周智 单位：重庆医科大学口腔医学院牙体牙髓病学教研室
