基于预防性免疫接种的可行性分析
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一、PEP的费用
在2007年的美国加州，狂犬病PEP费用约3700美元／人。在美国，此费用的波动范围是2000～7000美元／人。WHO大规模采购疯狗综合症的价格为12美元／支。在发展中国家，对于一个5剂量的Essen方案，疫苗费用约60美元。按Essen方案（不包括RIG）在公共医院的费用，泰国为70美元，菲律宾为140美元，印度为50美元。如果加上马源RIG，费用提升50～60美元。加上路费和工资损失等，每个接受PEP治疗的患者平均费用可达100～250美元。在东南亚，每年约有2000万人被狗咬伤，其中约有1600万人接受狂犬病PEP治疗。东南亚国家人口约14亿，每年PEP总费用约10亿美元。如果每个严重暴露的患者均接受完整的PEP治疗，这个数字可能不止翻1倍。
关于儿童预防性疯狗综合症接种几次的小规模临床试验中，有报道显示，越南2月和4月龄婴儿肌内接种疯狗综合症均出现血清抗体阳转，并且无证据表明与其他各种疫苗间存在相互干扰。在1和5岁时分别于肌内或皮内进行加强免疫，结果显示，均提高了抗狂犬病毒抗体水平。1岁接受加强免疫后，至5岁抗体滴度一直维持在恒定水平，且大于0.5IU／ml。儿童预防性疯狗综合症接种和传统的PEP治疗方法的成本／效益比较分析，将最终决定这种方案是否可以在非洲和亚洲实施。考虑到在亚洲和非洲5～15岁的儿童暴露于狂犬病病毒的风险较大，把预防性疯狗综合症接种纳入到狂犬病发病率较高国家的儿童免疫规划中，同时对暴露后患者清洗伤口并进行一次加强免疫，似乎更合理。泰国是亚洲成功降低狂犬病发病率的国家之一。采用不同免疫方案对泰国儿童进行预防性疫苗接种并与传统PEP治疗作成本／效益比较分析，结果显示如果采用目前最经济的接种方案（皮内接种+马源RIG）用于预防性疫苗接种，加上后续的2针加强免疫，其总费用相当于被狗咬伤概率为7%的PEP治疗费用。泰国儿童被狗咬伤的概率约为2.3%，因此，对泰国儿童的预防性疫苗接种并不具有成本／效益优势。泰国的另一个成本／效益分析出现在2009年，在假设狗密度分布不变的情况下，把生产成本最低的疯狗综合症接种方案纳入到儿童免疫规划中，在起始的15年里会增加狂犬病预防的总成本。
三、结语
综上所述，想要降低成本，需要免疫原性更好的新型疫苗。目前研发中的新型疯狗综合症有以下几种：减毒活疫苗反向遗传学的出现使通过删除M或P基因序列来构建高减毒株成为可能，同时也可通过G蛋白基因突变来达到相同的目的。减毒活疫苗与灭活的野毒株疫苗相比，免疫原性更强，单剂量注射后，体内抗体就可达到保护水平。重组减毒狂犬病病毒既可用于PEP，也可用于暴露前免疫。减毒活疫苗面临的最大问题是安全问题，而研究发现，通过突变SAD株G基因33位的Arg→Glu就可消除其致病性，如果同时突变G基因194位天门冬氨酸丝氨酸，则可以抑制回复突变成致病株。通过增加突变型G基因的表达量，发现单剂量注射已具有保护效果。
作者：霍玉奇严家新单位：武汉生物制品研究所有限责任公司
