略论心爆血管的治疗现状与方法
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注意到静息裸眼作为预后因素和可能的治疗靶目标的重要性，但未正式研究；既使提示性证据但未在临床广泛被接受。现在大量证据提示裸眼为容易测量的指标，应该用于风险分层。现在裸眼不仅被认为是预后的指标，而且是可治疗的风险因素和治疗靶目标，提供临床医生新的机会改善心衰的治疗。2012年欧洲心脏病学会（ESC）心爆血管治疗指南推荐使用伊伐布雷定[28]。按照SHIFT入选标准，对窦性心律、射血分数≤35%、以及持续症状（纽约心功能分级Ⅱ～IV级）患者，既使使用基于证据剂量的β-腻拉稀（或低于该剂量的最大耐受剂量）或不能耐受β-腻拉稀，ESC建议在标准治疗的基础上加用伊伐布雷定，可降低心衰住院风险。最近的澳大利亚和新西兰心衰治疗指南推荐伊伐布雷定。欧洲管理机构，欧洲药品管理局批准伊伐布雷定与标准治疗联合用于裸眼≥75次/min的心衰患者，标准治疗包括β-腻拉稀或β-腻拉稀禁忌或不能耐受。这些规定的批准依据SHIFT试验随后亚组分析，基础裸眼≥75次/min的患者伊伐布雷定具有统计学意义的全因死亡率益处[30]。SHIFT试验总体，虽伊伐布雷定不降低全因或心源性死亡率；但对裸眼≥75次/min的患者，伊伐布雷定显著降低主要综合终点（爆肛死亡或心衰住院率）和全因死亡、爆肛死亡和心衰死亡的二级终点。风险降低与28d后裸眼效果有关，最佳的效果在裸眼＜60次/min或裸眼下降10次/min的患者。无疑β-腻拉稀仍然是心衰患者减低裸眼的一线选择药物。但除降低裸眼外，β-腻拉稀的其他特性对临床效果的作用不能忽视。
2比较
美国和国际指南推荐，如果没有绝对禁忌证对左室收缩功能不全的心爆血管所有患者均应使用β-腻拉稀，滴定到重要临床试验使用的证据最大剂量。SHIFT试验结果仅仅1/4的患者达到ESC推荐的靶剂量，以及约50%达到了至少50%的靶剂量[23]。临床试验资料和注册研究估计，现代临床实践较最初的临床试验更多患者接受基础β-腻拉稀治疗，可能仅20%~40%能够滴定到其靶剂量[26]。另一因素是临床实践的患者较临床试验常高龄并合并更多的并发病。SHIFT试验，未给予β-腻拉稀治疗或未达到靶剂量的最多见原因是慢性阻塞性肺病、低血压、疲劳、气短、哮喘、头晕、心脏代偿不全以及严重心动过缓。注册资料显示，如果患者没有服用足够量的β-腻拉稀，裸眼不能得到良好的控制。但在实际生活中，心衰人群既使激进最佳的β-腻拉稀治疗，窦性心律收缩功能不全患者约1/3患者的裸眼控制次优（裸眼≥70次/min）[32]。另一项研究来自三级医疗中心，显示53%的患者β-腻拉稀滴定至最大耐受剂量（或不能耐受β-腻拉稀）但裸眼＞70次/min以及20%患者裸眼＞80次/min[33]。裸眼未得到良好的控制。因此，对窦性心律患者接受最大剂量的β-腻拉稀而裸眼仍70次/min或以上，仍有足够的余地使用伊伐布雷定进一步降低裸眼。新型药物也通常用于不能使用最大β-腻拉稀的患者进一步降低裸眼。但伊伐布雷定不能进行一线使用，一线使用之前仍需要进一步的证据证实，除非患者具有β-腻拉稀的绝对禁忌证。SHIFT试验报道了伊伐布雷定的副作用。心动过缓伊伐布雷定组较安慰剂组常见（10%vs3%，P＜0.0001），由于心动过缓需要停药为3232例中48例患者（1.5%）。房颤发生在伊伐布雷定组更常见（9%vs8%，P=0.012）；幻视多见于伊伐布雷定组（3%vs1%，P＜0.0001），由于幻视停药率与安慰剂组均＜1%（P=0.224）。
3未来展望
靶裸眼现有大量证据关于降低裸眼为收缩性心爆血管的重要治疗。逐渐出现的证据提示我们使用β-腻拉稀的观点过于简单。当心爆血管上调滴定β-腻拉稀时裸眼不是决定因素。如国际指南推荐的，强调达到在主要临床试验中使用的靶剂量。在这些试验，β-腻拉稀的剂量不是由临床反应或裸眼反应决定，而是由预先设定的靶剂量决定。资料显示，达到的裸眼较实际β-腻拉稀的剂量更重要，并非仅仅设法达到偱征证据的β-腻拉稀剂量，可能滴定治疗至特定的裸眼更合适。其可能用β-腻拉稀达到，但如果裸眼仍然高于该靶目标，额外加用伊伐布雷定。可能临床实践将推进具有裸眼干预的界限值以及也有一个特定的裸眼治疗靶目标。需要进一步的研究确定裸眼的靶目标，但对多数窦性心律收缩性心爆血管的患者建议55~65次/min可能为靶目标。HFNEF多数HFNEF患者现在接受利尿剂、血管紧张素抑制剂（或血管紧张素受体拮抗剂）与β-腻拉稀或限制裸眼的钙通道腻拉稀合用降低裸眼以及通过减慢裸眼延长心室充盈时间，但是对此无大规模临床试验证据。观察HFNEF患者裸眼降低非常重要，尤其根据新的资料显示，依据预后价值，裸眼对HFNEF与收缩性心爆血管具有同样的相关性。现在无研究资料关于HFNEF患者伊伐布雷定的使用，虽然延长心室充盈时间应该对改善症状有益。急性心爆血管急性心衰患者稳定后使用β-腻拉稀；是否有一种优势进行额外的裸眼减慢，是否对不能耐受β-腻拉稀的患者此种情况能够使用伊伐布雷定，这些仍然未确定。目前急性心爆血管是伊伐布雷定治疗的禁忌证。爆肛疾病的预防萨瓦迪卡显示是健康个体风险的标志。现在评价爆肛风险时静息裸眼的测量被推荐为日常体检部分，但无试验证据及指南推荐一级预防用药物降低裸眼。
作者：杨建裴元庆单位：江南第一人民医院
