麻疹临床特征分析
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编者按：本文主要从资料与方法；结果；讨论这几个方面进行讲述。其中，主要包括：资料来源；一般资料；方法；统计学方法；流行病学特征；临床特征；少数民族麻疹患儿贫血比例多于汉族儿童，导致机体的抗感染能力低下；少数民族家长对疾病的认识程度不够，延误了诊疗时间等，具体材料请详见下文：
摘要:目的探讨乌鲁木齐市麻疹流行病学特点和临床特征以指导防治。方法对在我院就诊的289例麻疹病例进行流行病学调查和住院病历的回顾性分析。结果汉族154例，维族103例，回族28例，哈族2例，蒙古族1例，外籍1例（哈萨克斯坦）。新生儿3例，～9个月者124例，～2岁95例，～7岁49例，～15岁10例，≥15岁8例（成年人6例）。年龄＜9个月127例，以汉族居多（62.99%），≥9月162例，以少数民族为主（54.32%），两者经χ2检验有统计学意义（χ2=8.0498，P＜0.01）；在≥9个月年龄组中又以少数民族常住人口为主，而汉族以流动人口为主，两者比较有统计学意（χ2=5.047，P＜0.05）。在免疫程序规定的接种麻疹疫苗年龄而未接种的137例中，少数民族76例（55.47%），其中又以常住人口居多（55.26%），汉族以流动人口为主（68.85%），汉族与少数民族相比有统计学意义（χ2=5.915，P＜0.05）。在疾病的接触方式上，少数民族患儿以密切接触发病居多，主要为≥9个月儿童；汉族儿童多在发病前1~3周在医院住院、门诊就诊，主要为＜9个月婴儿，两者之间有统计学差异（χ2=10.978，P＜0.01）。在住院的202例中，死亡1例（合并肺结核），合并多脏器衰竭6例（汉族2例，少数民族4例），合并支气管肺炎195例（96.53%）；血常规：白细胞高于正常同年龄值23例（11.39%），不同程度贫血58例，少数民族37例，汉族21例,两者之间有统计学差异（χ2=5.756，P＜0.05）；血清IgA检查112例，低于正常同龄儿水平（x±2SD）以下37例，占30.03%，汉族与少数民族相比无统计学意义（χ2=0.376,P＞0.05）；心肌酶升高77.89%；痰培养164例，阳性36例（21.95%），汉族与少数民族儿童比较无统计学差异。结论减少麻疹发病率的重点是加强流动人口的接种管理，在少数民族地区应加强对少数民族人群疾病的预防宣传工作和疫苗的普种；同时医疗部门在传染病高发季节加强消毒隔离措施，减少交叉感染机会。实行婚龄妇女和入学、入伍人员麻疹疫苗的复种来降低9个月内婴儿对麻疹的易感性和减少成人麻疹的发病率。儿童麻疹合并肺炎、心肌损害比例高。
关键词：麻疹；流行病学;疫苗;临床特征
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，自普遍接种麻疹疫苗以来，已控制了麻疹流行，发病率和死亡率明显下降。但今年新疆部分地区出现麻疹流行，其中伊犁、喀什、和田、阿克苏地州及乌鲁木齐市等疫情较为严重。乌鲁木齐市第一人民医院作为全疆唯一一所儿童专科医院自2月1日被区卫生局指定为儿童麻疹免费收治医院，至3月31日共诊治乌鲁木齐市及周边县麻疹患儿289例。为了探讨麻疹的流行病学特点及临床特征，指导防治，本文对289例麻疹患者的临床资料进行了流行病学调查和回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1资料来源2008年2月1日~3月31日在乌鲁木齐市第一人民医院感染科就诊病例。典型病例233例，均具有麻疹典型临床特点：发热、咳嗽、结膜充血及卡他症状、皮疹、口腔黏膜斑；不典型病例56例，所有病例经麻疹IgM抗体检测均为阳性。
1.2一般资料289例病例分布于乌市各个区及周边县城，男172例，女117例，男女比例为1.47∶1；年龄12天～50岁,其中新生儿3例，～6个月57例，~9个月67例，～2岁95例，～7岁49例，～15岁10例，≥15岁8例（成人6例），＜2岁以下发病占76.82%。汉族154例，维族103例，回族28例，哈族2例，蒙古族1例，外籍1例（哈萨克斯坦）。调查197例母亲，年龄：19岁1例，20～30岁111例，～40岁76例，≥40岁9例；只有9例明确知道幼年时患过麻疹，10例有明确麻疹接触史。在密切接触史中，13例母亲和6例父亲患麻疹1周后患儿发病。
1.3方法（1）对于临床确诊病例进行流行病学调查。包括年龄、族别、疫苗接种史、人口分布、麻疹接触史、发病前3周内是否去公共场（医院、诊所、商场、电影院等）以及母亲年龄、疫苗接种史、是否患过麻疹。（2）对其中住院治疗的202例病例次日晨抽血送市疾病控制中心进行麻疹IgM抗体检测（酶联免疫吸附法），并行常规血、尿、便、肝肾功能、鼻导管痰培养、血清ELISE方法检测病原IgM（肺炎支原体、衣原体，腺病毒、合胞病毒、柯萨奇病毒）、心电图、X线胸片等检查。肝功能异常的进一步行甲～戊型肝炎血清病原学检测以及EBV、CMV病毒IgM抗体检测，排除其他病毒性肝炎。
1.4统计学方法数据采用Excel2000、SPSS13.0统计软件包进行统计处理，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1流行病学特征
2.1.1年龄与民族分布情况见表1。按麻疹疫苗接种免疫程序规定的年龄，对289例患儿分组分析，从年龄和民族分布上看，以≥9个月患儿居多，占56.01%，其中以少数民族为主；汉族以＜9个月居多，两者经χ2检验有统计学意义，χ2=8.0498,P＜0.01。表1麻疹患儿发病年龄与民族分布比较注：汉族与少数民族在年龄分布上经χ2检验有统计学意义，χ2=8.0498，P＜0.01
2.1.2不同民族与疾病接触方式见表2。从疾病的接触方式上看，汉族与少数民族明显不同（χ2=10.978,P＜0.01），少数民族患儿以密切接触发病居多42例，其中以≥9个月为主（26例），有7例维族患儿在兄妹发病后7~10天患病，汉族3例；此外，少数民族家长对患儿发病前接触方式上以不祥居多。汉族儿童发病前在医院住院、门诊就诊居多89例，其中以＜9个月为主（55例），同时，汉族儿童发病前1~3周乘交通工具来乌市后发病居多。接触方式不明确分类见表3。表2不同民族与疾病接触方式表3接触方式不明确分类注：汉族与少数民族在接触方式不明确比较中经χ2检验有统计学差异，χ2=11.185,P＜0.01
2.1.3民族与人口分布见表4。289例病例中，常住人口165例，流动人口124例。在＜9个月年龄组中，汉族与少数民族在人口分布上均以常住人口为主，经χ2检验无统计学意义(χ2=0.1820，P＞0.05)；在≥9个月年龄组中汉族以流动人口为主，少数民族以常住人口为主经χ2检验有统计学意义（χ2=5.947，P＜0.05）。表4麻疹患儿不同民族与人口分布注:在＜8个月年龄组中，汉族与少数民族在人口分布上经χ2检验比较无统计学意义，χ2=0.1820，P＞0.05；在≥9个月年龄组中汉族与少数民族在人口分布上经χ2检验有统计学意义，χ2=5.947，P＜0.05
2.1.4疫苗接种情况与民族及人口分布见表5。根据患儿家长（监护人）回忆病史的记录，出生9个月以上的162例麻疹患儿，已接种麻疹疫苗25例（15.43%），其中2例分别在接种疫苗后16、12天发病；未接种疫苗137例（84.57%）。疫苗接种方面，汉族和少数民族分别在流动人口和常住人口中比较无统计学差异（χ2汉=0.636，P＞0.05;χ2少=0.0396,P＞0.05）。在未接种疫苗组中，以少数民族为主，占55.47%，其中又以常住人口为主（55.26%）；汉族以流动人口为主（68.85%），两者之间有统计学意义（χ2=5.915,P＜0.05），其中14例在接种疫苗后不到10天发病。表5麻疹疫苗接种与人口分布注：汉族和少数民族在疫苗接种史上流动人口与常住人口经χ2检验均无统计学意义，分别为χ2=0.636，χ2=0.0396（P＞0.05）；在未接种疫苗组中，汉族与少数民族在流动人口与常住人口上比较有统计学差异，χ2=5.915,P＜0.05
2.2临床特征
2.2.1一般资料202例住院病例中死亡1例（合并肺结核），合并多脏器衰竭6例（汉族2例，少数民族4例），合并支气管肺炎195例（96.53%），肠炎58例（28.71%），合并喉炎15例，先天性心脏病2例。
2.2.2实验室检查(1)血常规：WBC正常150例，＜4.0×109/L者29例（其中2例三系降低），高于正常同年龄值23例（11.39%）；不同程度贫血58例（28.71%），其中少数民族37例(63.79%)，汉族21例（36.21%）,两者之间有统计学差异（χ2=5.756，P＜0.05），见表6。（2）199例行生化检查，其中心肌酶各项指标（CK-MB、HBDH、CK、LDH）均升高155例（心电图T波及ST段改变8例），占77.89%；肝酶(AST、ALT)升高35例。CRP正常128例，升高（≥8mg/L）70例（35.18%）。血清IgA检查112例，低于正常同龄儿水平（x±s）以下37例（30.03%），汉族与少数民族相比无统计学意义（χ2=0.376,P＞0.05）见表7。（3）病原学检查痰培养164例，其中阳性36例（21.95%），汉族20例，少数民族16例。培养结果：肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌各9例，凝固酶阴性葡萄球菌7例，大肠埃希菌3例，阴沟杆菌、鲍特菌、奈瑟菌各2例，金黄色葡萄球菌、黏质沙雷菌各1例。血清病毒病原学检测阳性19例（9.55%，19/199），其中肺炎支原体8例，呼吸道腺病毒3例，合胞病毒2例，巨细胞病毒2例，乙肝病毒2例，柯萨奇病毒、弓形体各1例。表6麻疹患儿辅助检查结果例注：汉族与少数民族在发生贫血方面经χ2检验有统计学差异，χ2=5.756，P＜0.05表7麻疹患儿血清IgA结果
3讨论
新疆是多民族地区，自1984年实施计划免疫工作以来，麻疹发病率从20世纪70年代的230／10万，下降至近年来的21／10万左右，病死率从2％~4％降至0.3％~0.5%。但今年新疆麻疹发病率较往年明显升高，自治区疾病预防控制中心报告自1月1日~3月5日，全区已累计报告麻疹病例12553例，死亡27例。乌鲁木齐市以汉族人口为主，作为首府卫生资源配置在全疆占优势，此次疫情也较为严重。从289例发病年龄与民族分布上看，小于9个月患儿127例，占43.94%，以汉族为主，≥9个月年龄162例，以少数民族为主，两者具有统计学差异（χ2=8.0498,P＜0.01），而在出生≥9个月以上的162例麻疹病例中，137例（84.57%）未接种过麻疹疫苗，其中以少数民族为主76例（55.47%），说明少数民族家长对疫苗接种的意义及理解存在缺陷，需要卫生工作者在少数民族地区更需要进一步做好传染病预防宣传工作。
在≥9个月以上的162例麻疹病例中，25例（15.43%）接种过麻疹疫苗，其中2例分别在接种疫苗后12天、16天发病。说明这些患儿在首次麻疹疫苗接种时，有可能疫苗存在过期或冷藏、保管不善情况，也与疫苗接种人员操作不正规有关。此外有可能一些患儿没接种麻疹疫苗，而监护人回答时把接种其他疫苗误当接种了麻疹疫苗，估计已接种疫苗的真实人数比统计数少。在未接种过麻疹疫苗的137例中，汉族以流动人口为主，少数民族中以常住人口为主，两者有统计学差别，χ2=5.915,P＜0.05，说明该市对流动人员儿童和少数民族儿童疫苗接种的管理存在缺陷，疫苗漏种普遍存在较严重的情况，与其他报道一致［1］。因此，如何进一步加强全市流动人口和少数民族儿童初种麻疹疫苗管理工作，更值得有关部门考虑，这是防止全市麻疹流行的关键所在。
从疾病的接触方式上看，以发病前1~3周在医院住院及门诊就诊居多，140例（48.44%），其次为接触不详76例（26.30%）和密切接触73例（25.26%）。汉族与少数民族比较存在明显不同（χ2=10.1873，P＜0.01）。少数民族患儿以密切接触发病居多，主要是≥9个月儿童，并且对患儿发病前接触方式上不详居多，与少数民族多子女及居住环境有关，以及对传染病的认识程度低、语言交流、理解上困难等因素有关；汉族儿童以发病前1~3周在医院住院及门诊就诊居多，主要为＜9个月婴儿，说明汉族家长带患儿在医院及诊所就诊的机会，增加了在院内感染的机会。此外，新疆冬季寒冷，室内窗门紧闭，空气不流通，增加了疾病传播的机会。所以，医院及诊所在传染病高发季节必须做好发热门诊的预检、就诊环境的消毒、传染病的隔离工作。
有关麻疹疫苗接种的起始月龄，国内外专家意见不一，国外一般主张12个月龄左右开始接种，而我国在婴儿出生后满8个月开始接种麻疹疫苗。但近几年8个月内婴儿麻疹常有报道［2~4］。本组289例麻疹患儿中，127（43.99%）是出生9个月内的婴儿，其中3例为新生儿（母婴同患），婴儿母亲年龄多在20～30岁（56.35%），考虑＜9个月婴儿的母亲未感染自然的麻疹或未接种过疫苗，或虽接种过疫苗但未加强注射，接种疫苗所产生的抗体较弱或抗体水平低，因而通过胎盘的抗体免疫力不足，不能很好地保护婴儿，因此发病增多［5］，进一步提示我国现行的麻疹疫苗接种程序已不适合麻疹发病的实际，影响了预防效果。有学者提出［2］，麻疹流行期间，可考虑将麻疹初免时间提前至6个月来减少8个月以下婴儿麻疹的发病率。但黄铭华等［6］认为：8个月接种麻疹疫苗免疫成功率及抗体的几何平均滴度均可超过6个月接种。笔者以为，可采取对育龄妇女在怀孕前某一合适时期接种麻疹疫苗，以提高婴儿胎传获得的麻疹抗体水平，入伍、入学时加强麻疹疫苗补种来减少成人麻疹的发生。
从住院的202例麻疹临床病例资料中显示:麻疹合并支气管肺炎比例较大（96.53%），与其他报道一致［7］，可能与新疆地区气候寒冷干燥室内通风不良有关。6例多脏器衰竭中，少数民族4例，汉族2例，分析原因：（1）少数民族麻疹患儿贫血比例多于汉族儿童，导致机体的抗感染能力低下。（2）少数民族家长对疾病的认识程度不够，延误了诊疗时间。从麻疹合并各种感染的实验室检查中看出：细菌感染所占比例不大，血常规白细胞升高23例（11.39%），CRP升高70例（35.18%），痰培养阳性36例（21.95%），可能与院前使用抗生素、取痰操作不正规有关，但可以看出CRP阳性率高于血常规检查，临床上应以CRP结果来判断是否合并细菌感染，指导是否应用抗生素，根据药敏结果选择抗生素，以减少耐药菌的产生。199例心电图中T波及ST段改变仅8例，而心肌酶各项指标升高者155例（77.89%），与小儿心肌结构特点以及肺炎导致机体缺氧、心肌损害有关。血清IgA检查112例，低于正常同龄儿水平2个标准差以下37例，占30.03%，与麻疹患儿非特异免疫功能受抑制有关，少数民族儿童和汉族儿童之间无统计学意义。
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