肾结石问题的手术治疗手段研究论文

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【摘要】目的探讨经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗复杂性肾结石的有效性及安全性。方法对接受经皮肾镜气压弹道超声碎石术的56例复杂性肾结石患者的资料进行回顾性分析,其中单侧结石43例,双侧结石13例，鹿角形结石48例，合并脓肾18例，合并肾积水11例，结石长径5～8cm。采用B超定位建立经皮肾镜操作通道,EMS第3代气压弹道超声碎石机粉碎并清除结石。结果手术时间30～120min,中位时间50min。结石一次取净率80.3%,术后残留结石配合体外冲击波碎石术(ESWL)碎石,结石完全排净。结论微创经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗复杂性肾结石具有创伤小、痛苦小、结石清除率高、安全性高等特点,值得临床推广。

【关键词】肾结石;经皮肾镜;超声;碎石术

EMS第3代气压弹道超声碎石系统,结合了气压弹道和超声两种碎石方法,并采用独特的结石吸附装置,在碎石的同时可清除结石。我院2006年11月—2008年12月采用该方法治疗复杂性肾结石56例,取得了良好的效果。现报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料本组56例,男38例,女18例,年龄31～79岁,中位年龄49岁。鹿角形结石48例;合并脓肾18例，合并肾积水11例(肾积水15～50mm),合并肾功能不全12例。结石长径5～8cm,单侧结石43例，双侧肾结石13例。23例曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。本组无隐性结石。所有病例术前均行双肾B超、CT及腹部平片加静脉尿路造影检查。

1.2手术方法全麻或持续硬膜外麻醉。取截石位,膀胱镜下患侧逆行输尿管导管插至肾,改俯卧位,患肾区垫高。B超定位,一般选择第11肋间或12肋下缘与腋后线交点作穿刺点，但需根据肾脏位置、肾盏积水程度以及彩色多普勒显示的少血管区而具体确定,以能取净肾内结石为原则。以大约50cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)的压力经输尿管导管向肾内注入生理盐水,造成人为的肾积水。超声定位后,通过穿刺架,18G穿刺针穿入目标肾盏,见到“尿液”确认穿刺成功,置入专用导丝。筋膜扩张器扩张至F16。顺导丝放入叠套式金属扩张器,逐级扩张至F24。F20.8肾镜通过外鞘进入集合系统,找到结石。对较脆的结石,直接用超声气压弹道碎石探针粉碎并吸出。对于坚硬的结石,先用气压弹道粉碎,然后用超声气压弹道进一步粉碎并吸出,亦可两者交替或同时使用,清除结石后再探查诸肾盏,确认结石已排净。找到肾盂输尿管连接部，直视下放入斑马导丝，留置F6双J管,取出肾镜,放置F18硅胶肾造瘘管后撤除外鞘。

2结果

54例一期手术成功，另外2例因结石巨大，一期完成手术困难，1个月后手术取净结石。本组手术时间30～120min,中位时间50min。术中出血量10～100ml,中位出血量50ml。45例结石一次取净，净石率80.3%,术后残留结石配合ESWL碎石,结石完全排净。术后继发出血2例,行介入治疗成功。本组一期手术住院时间7～14天,中位时间9天。12例肾功能不全者术后1个月复查肾功能恢复正常，18例合并脓肾者感染都得到有效控制，无感染扩散病例。

3讨论

对于复杂性肾结石,以往多采用ESWL或开放手术,但疗效欠佳。经皮肾镜技术为复杂性肾结石的微创治疗明确了方向。国内李逊等[1]最早应用微创经皮肾镜取石治疗复杂性肾结石。国内外经验证明,传统经皮肾镜气压弹道碎石术有其不足之处,即结石粉碎后不易从通道取出,术后结石残留率高;对于较大的结石,往往需要多通道碎石,增加了发生创伤、大出血、肾功能损害等并发症的机会;对于脓肾患者，由于术中肾内压力较大，细菌可直接进入血液形成败血症，甚至危及生命。气压弹道超声碎石系统的工作原理是利用超声发生器手柄内的高压瓷元件,将电能转变成声能,在声学谐振器的协同下,超声沿着中空的金属探杆纵向传导,在其尖部产生锯动效应,粉碎结石。通过与负压吸引器相连的中空管吸出结石。在碎石的同时吸出结石碎片,使手术野始终保持清晰,以达到完全取净结石的目的。超级秘书网

本组37例采用单通道一次完成手术，19例完全鹿角形结石采用双通道碎石。脓肾患者在术中先吸净脓液，再清理结石，吸引过程中肾盂保持低压状态，能减少感染扩散的机会，对此，李建兴教授在厦门举行的第14届全国泌尿外科会议结石学组讨论会上有详细的论述。术后残留较小碎石,经ESWL即可完全清除。本组采用B超定位,B超定位有以下优点:①可清楚显示各个积水肾盏;②利用穿刺架测量皮肾距离,可做到精确定位;③利用彩色多普勒血管显像,可避开肾脏大血管,减少大出血发生机会;④避免术者受X线辐射之害。对于初学者来说建立工作通道难度较大，而且要花费较多时间。我们的体会是:套叠式金属扩张器扩张时,必须固定内芯深度。扩张时有一定阻力,做到“宁浅勿深”,只要硬导丝不脱出,即使肾镜外鞘尚未完全进入肾盂,尚可在肾镜直视下将外鞘推进入肾盂。B超定位穿刺建立工作通道,尽可能一次成功。因为穿刺后肾内气泡进入,或者肾内尿液外渗,B超显示为密集白点和肾周散在液性暗区,易与结石和肾盏混淆,给再次穿刺带来极大的麻烦。对于直径较大的比较坚硬的结石,单用超声碎石往往很难快速粉碎,因而我们一般先采用气压弹道碎石方法击碎大结石,然后再用超声波进一步粉碎并吸出,这样可加快手术进程,同时减少超声碎石探针的损耗。有时需要将两者交替使用,逐步清除结石。两者联合碎石并清除结石的效率明显高于单一的气压弹道碎石或超声碎石[2]。

气压弹道超声碎石也有不足之处:①因超声碎石探杆直径较粗,所用肾镜外鞘也较粗,当遇到肾盏颈口比较狭窄时,就无法通过。有时因盏颈角度问题,也无法进入,导致结石残留率较高;勉强进入易造成盏颈撕裂、出血。②超声探针易损耗,且目前价格比较昂贵,有时完成一个鹿角形结石碎石就会损耗一根甚至两根探针,增加了成本。相信随着手术技巧的提高,以及工艺方法的改进,结石残留率、探针的损耗和医疗费用将会不断降低。

【参考文献】

[1]李逊,吴开俊,单炽昌.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志,1995,16(7):426-427.

[2]李建兴,田溪泉,张军晖,等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(9):534-535.