胆结石临床研究思考

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【摘要】目的研究肝内胆管结石的手术治疗方式及效果。方法回顾性分析近10年来手术治疗肝内胆管结石的治疗方式及效果。结果164例中行肝部分切除67例,术后残石率11.9%,肝切除组与单纯取石组残石率差异有显著性(P<005),肝切除组效果优良率优于单纯取石组,差异有显著性(P<0.05)。结论肝部分切除治疗肝内胆管结石效果优于单纯取石组。

【关键词】胆结石；肝切除

Experienceofsurgicaltreatmentforhepatolithiasis:areportof164cases

【Abstract】ObjectiveToevaluatethesurgicalmeasurementandeffectofsurgicaltreatmentforhepatolithiasis.Methods164patientswithhepatolithiasisweresurgicallytreatedinourhospitalinthepast10years.Patternsofoperation,postoperativeeffectandresidualstoneswerecollectedandretrospectivelyanalyzed.ResultsAmongthem67caseswerepartialhepatectomy,theincidenceofresidualstonewas11.9%.Patientswithhepatectomyhadsignificantlylessincidenceofresidualstone(11.9%vs42.3%,P<0.05)andhadbettertherapeuticresult(881%vs51.5%,P<0.05)thanthepatientswithsinglecholedochotomy.ConclusionPartialhepatectomyisthemostpreferableinthetreatmentofhepatolithiasis,whichcanhelptoreducetheincidenceofresidualstone.

【Keywords】cholelithiasis;hepatectomy

肝内胆管结石是泛指各种原因导致的肝管分叉部以上肝管内的结石，多属于色素性结石，包括始发于肝内胆管系统的结石和继发于肝内胆管系统的结石，后者包括从胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石以及继发于胆管良性狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁停滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石［1］。肝内胆管结石是一种难治性常见病，其发病率在我国占胆石症的15%~30%［2］，合并胆管狭窄率为6.96%~41.90%［3］。在临床上具有“三高”的特点，即术后残石率高（30.36%）、再手术比率高（37.14%）、严重并发症率高（1300%）［4］。近几年胆道镜和术中B超的应用，肝内胆管结石的相对发病率已下降至5%左右［5］，但其“三高”的特点依然存在。1996～2006年间我院普外科先后收治肝内胆管结石164例,分别采用胆总管切开取石，“T”管引流术、肝部分切除术、经肝实质显露和切开肝内各区段胆管取石,肝内胆管空肠大口盆式吻合术等联合手术,配合术中B超，术中、术后胆道镜取石等措施,取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组164例,男78例,女86例。年龄23～78岁,平均44岁。病程12h～32年,中位数5年。胆管炎发作(腹痛、发热和黄疸)142例,占86.6%,其余病人症状不典型或B超检查时发现。既往有胆道蛔虫病史15例;曾行胆囊切除、胆总管切开取石35例。

1.2手术方法择期手术147例,急诊手术17例。单纯行胆管切开取石T管引流术49例，同时行胆肠内引流术48例(以下简称单纯取石组),其中28例同时行狭窄胆管切开整形,肝门部胆管空肠盆式吻合术。肝部分切除术67例(以下简称肝切除组),包括同时做T管引流或胆肠内引流的病例,其中左外叶切除58例,左半肝6例，右肝部分切除3例。

1.3疗效评价手术治疗与残余结石治疗结束后再无明显腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状发作为效果优良,仍有上述症状发作为效果差。

1.4统计学方法采用χ2检验。

2结果

其中肝切除组效果优良率88.1%(59/67),单纯取石组效果优良率51.5%(50/97),两组之间差异有显著性(χ2=4.86,P<0.05)。术后经T管造影及B超检查,证实肝内结石残留49例,其中肝切除组残石率为11.9%(8/67),单纯取石组残石率42.3%(41/97),肝切除组与单纯取石组残石率相比差异有显著性(χ2=4.17,P<0.05)。

3讨论

外科治疗肝内胆管结石的基本原则是应尽可能做到去除病灶、取净结石、解除狭窄、胆道通畅和防止胆道感染［6］。针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及病人的全身状况，选择合适的手术方法。目前主要的手术方法有肝胆管切开取石术，肝部分切除术，肝门部胆管狭窄修复重建术及肝移植术。胆管切开取石术是治疗肝内胆管结石系统手术中的基本手段。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅引流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备，治疗效果差。只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式。急诊行胆总管切开取石、T管引流,术中难以取尽结石,使术后结石残留率很高,虽然术后通过T管窦道将结石取尽,但肝内胆管狭窄的问题并未解决。只要还有肝内胆管狭窄残留,结石就会再生［5］,导致胆管炎反复发作。故肝内胆管结石宜尽量少行急诊手术［7］。本研究显示单纯取石组效果优良率明显差于肝切除组，而残石率明显高于肝切除组。支持上述结论。1957年黄志强等首次应用肝叶切除治疗肝内胆管结石,由于其效果确切,成为治疗肝内胆管结石的最常用术式。近年来,随着各种现代影像学诊断技术和肝脏外科手术技术的发展,研究的深入,治疗观念的改变,黄志强等［8］最近提出在原来肝叶切除基础上更进一步,在结石早期行肝段切除,以达到“根治性”地清除病灶,达到治愈的目的,而不是针对晚期并发症症状缓解的治疗。目前较多研究［9.10］也证实,以取净结石为目的手术并非肝内胆管结石的彻底治疗措施,通畅引流也不能完全防止复发,肝内胆管结石与胆管癌的关系亦受到重视,因此,施行连结石在内的肝叶、肝段切除,被认为最有效的措施,它切除有狭窄的胆管、结石的肝段,去除胆管癌的好发部位,远期效果最好。单纯性肝区、肝段切除的适应证是:(1)局限于某区或段的肝内胆管多发结石合并该段胆管狭窄或囊状扩张,结石难以取净,狭窄难以纠正者;(2)局限于某叶或段末梢胆管多发结石无法取净者;(3)合并肝区肝段纤维化、萎缩者;(4)并发肝内胆管癌或癌变可疑者。肝内胆管结石是良性病变,行肝部分切除的目的是为了取净结石和去除有严重病理改变的肝胆管和肝组织,故多采用不规则局部肝切除［11］。近5年来我科适当地放宽了肝内胆管结石肝切除术的指征，把肝切除术加胆管成型、盆式内引流术作为主要术式，认为只要病变可完整切除且病人可以耐受手术，都主张行肝部分切除术。尽量减少急症手术，除非出现重症胆管炎的五联征才考虑手术。结果显示肝切除组效果优良，残石率低，是一种处理肝内胆管结石的好办法，值得推广。但由于存在以下的一些原因制约了肝部分切除术的实施：(1)一般人认为肝切除是一个重大而复杂的手术,特别对肝段和亚肝段切除手术的微创性质,尚未能被普遍理解。(2)对肝内胆管结石肝内定位和有关肝内解剖学的知识尚不够普及。(3)早期肝内胆管结石病人临床症状较轻,是否需要接受此项手术,在思想上仍存在疑虑。今后，我们应从以上三方面着手推广肝切除术的实施。总之，肝内胆管结石的治疗原则是“解除梗阻,取尽结石，去除病灶,通畅引流”,如何在临床工作中灵活运用这一原则,值得进一步研究探讨。首先，完善的术前检查是确定手术方案所必须的,术前B超、CT检查应列为常规,对于明确肝内胆管结石所在的肝段,是否合并相应的肝叶/段纤维化、萎缩提供了直接的影像学资料。对一些病情复杂、急诊危重病例,PTC/PTCD、ERCP既起到了胆道引流减压的治疗作用,又起到了明确诊断的作用，尽量少行急诊胆管切开取石术。肝内胆管结石具有很强的个体化特点,治疗方案也必须个体化处理。对包括结石及相应狭窄胆管在内的肝叶/段施行肝叶/段切除,是外科治疗肝内胆管结石的最有效手段［12］,术后胆石残留及复发率明显下降,已为近年来临床实践所证实,笔者采用以上方法并适当放宽了肝切除术的指征，取得了预期良好的临床疗效。在解除梗阻,去除病灶的基础上,对于合并肝门部胆管狭窄的病例,狭窄肝管切开、肝门部胆管空肠盆式吻合是通畅引流的必要补充。术中常规行B超定位，胆道镜检,对于明确肝内胆管情况,取净结石,防止结石残留,修正术前手术方案,均有极为重要的作用,使部分手术得以简化,减小了创伤,降低了术后并发症的发生。

【参考文献】

1顾倬云，黄志强.中国人胆石病的特点.中华外科杂志，1987，35：321-329.

2刘瑾琨.肝内胆管结构解剖与外科临床.中国实用外科杂志，1998,18（2）:66.

3王丙煌.复杂性肝内胆管结石的外科治疗.中华普通外科杂志，1999，14（5）:327.

4黄志强.胆道外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993,159.

5黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断和治疗研究.中国实用外科杂志,1998,18(2):65-66.

6黄志强.肝内胆管结石治疗的现状与展望.中国普外基础与临床杂志,2001,8(2):65-66.

7梁力建.彻底治疗肝胆管结石的手术时机选择.中国实用外科杂志,2003,23(6):325-326.

8黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展.中国实用外科杂志,2004,24(2):65-66.

9刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的新突破.中华肝胆外科杂志,2000,6:166-167.

10孟翔凌,徐阿蔓,高山城.肝胆管结石1795例的外科治疗.中华肝胆外科杂志,2001,7:587-588.

11何振平,范林军,郑树国,等.肝切除治疗肝胆管结石(附644例报告).中华肝胆外科杂志,2000,6:17517

12黄志强.胆管外科近年来的发展.中华普通外科杂志,1998,13(3):131-133.