大黄的急救应用分析
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我国明代杰出的医药学家张景岳曾精辟地指出:“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维。人参、熟地者治国之良相也,附子、大黄者乱世之良将也……”。明末著名的政治家与文学家顾炎武云:“礼义廉耻,国之四维,四维不张,国乃灭亡。”由此可知大黄之重要。古代名医有用药如用兵的论述,并多次赞誉大黄具有尖锐攻击、无坚不破之力,斩关夺将、犁庭扫穴之能,能祛邪止暴,拨乱反正,定祸乱而致太平,故名之曰“将军”。在葛可久的《肘后备急方》中第一味常备急救药即为大黄。确实大黄乃是祖国医药学治疗急、危重病中应用最多的药物。
汉代名医张仲景在《金匮要略》一书中曾提出“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之”,“阳明证,其人喜忘,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之”。“吐血”及“大便色黑”相当于现今所指的急性胃、十二指肠出血。泻心汤与抵当汤中都含有大黄,因此可以说是张仲景开创了大黄治疗急性胃、十二指肠出血的先声。我在学习上海华山医院陈泽霖与沈自尹老师用大黄加白芨治疗急性上消化道出血经验的基础上,又学习了《血证论》一书中讲到大黄是一味止血不留瘀的圣药、妙药及张仲景的上述论点后,通过不断实践与实验研究证实,大黄确是一味活血止血的急救药品,此成果曾获1985年卫生部甲级科技成果奖。张仲景在《金匮要略》一书中就指出:“呕不止,心下急,欲欲微烦者为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”
“按之心下满痛者此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”“呕不止,心下急”、“按之心下满痛”正是急性胰腺炎的主要症状与体征。他已明确指出:“当下之”、“下之则愈”的下法就能治愈此病,并且十分具体地推荐用大柴胡汤(内含大黄)治疗此病。在《伤寒论》中又进一步指出“……从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”从心下至少腹硬满而痛不可近者与现今的重度急性胰腺炎相当。
大陷胸汤的主药是大黄,其次为芒硝与甘遂。至《珍本医书集成》蠢子医卷一书中有一段文字记载,已把大陷胸汤精简为大黄、芒硝二味药,这一精简曾引起历史上许多医师的奇异。我在学习吴咸中院士用大黄复方治疗急性胰腺炎的基础上又学习了上述文献后,经过10余年的临床实践与实验研究,证实单味大黄对水肿型胰腺炎的有效率达到100%,重用大黄中西医结合治疗出血坏死型胰腺炎与用西医药治疗相比较,具有减少手术率、降低病死率的作用,此成果曾获1993年部级科技进步二等奖。我们还对单味大黄治疗急性黄疸型肝炎进行了临床与实验研究,于1990年获得了上海市级科技进步二等奖,应用单味大黄治疗急性胆囊炎获上海市卫生局级科技进步奖。
大量文献报道证明,目前中西医结合治疗急性阑尾炎、胃穿孔、肠梗阻等急腹症中也都要重用大黄。成都中医药大学采用大黄为主的复方治疗急性肾功能衰竭曾获1985年卫生部甲级科技成果奖;南京军区总医院采用大黄醇提片(即精黄片,由笔者提供)治疗慢性肾功能衰竭的临床与实验研究曾获国家科技进步二等奖;南京中医药大学用大黄为主的复方中西医结合治疗流行性出血热获部级科技进步二等奖;王永炎院士用大黄为主的复方治疗脑血管意外,获部级科技进步二等奖。新近第四军医大学附属医院发现大黄是一味具有多靶点作用的药物,在治疗重型颅脑外伤合并高热、便秘、肾功能衰竭、上消化道出血及颅内高压等方面是一味较为理想的辅助药物,使用它后能提高颅脑外伤的救治效果。
天津市急救医学研究所王今达教授根据中医“肺与大肠相表里”的学说,通过一系列的实验研究,证实了肠源性内毒素血症可导致急性肺损伤,对阳明腑实证并有急性呼吸窘迫综合征的危重患者,在现代医学常规治疗的基础上,加用凉膈散上清下泻,菌毒并治,方中重用大黄,患者泻下后肺的通气、氧合、弥散功能及通气、灌流比值明显好转,现已治疗600余例,疗效满意,使重症患者的痊愈率达到80%。著名中西医结合专家吴咸中、王宝恩、景炳文及我们的研究一致证明大黄对多脏器功能损害甚至衰竭(早期)具有一定疗效,重用大黄后具有防止或减轻对靶器官的打击、保护全身脏器、减少手术率、降低病死率的作用。
近10余年来国内许多学者在大黄治疗急、危重症的机制与药化、制剂等研究方面也做了大量工作,主要有:
①比较突出的是从诸多方面对大黄的解毒(包括内源性与外源性毒素及炎症细胞因子)功效进行了较为深入的研究。如大黄具有保护肠粘膜屏障,抑制细胞因子的分泌,抑制肠道细菌易位,防治内毒素血症发生的作用。大黄又能抑制血中肿瘤坏死因子(TNF)及白介素(IL)浓度的升高,从而降低了内毒素血症的毒性,并通过影响中枢介质cAMP含量来抑制内毒素性发热。大黄还能抑制花生四烯酸诱导的血细胞聚集反应,并能抑制环氧化酶途径产生的血栓烷A2和17三烯酸生成,使脂氧化酶通路活跃,羟基花生四烯酸生成增加,有阻止重症感染患者的病程向多脏器功能衰竭演变的重要作用。
②北京师范大学张启元教授等的动物模型研究发现,大黄可使病态胰腺细胞之间的紧密连接处恢复正常,对胰腺细胞具有保护作用。
③大黄能抑制肾小球系膜的生长,并可有效地降低肾小管上皮细胞的增殖,降低其细胞代谢,增加肾血流量与肾小球滤过率,故对肾功能衰竭有防治作用。进一步的研究证实大黄中的蒽醌能抑制亢进状态细胞的代谢。在减低细胞氧耗量同时,蒽醌还对肾脏系膜细胞DNA及RNA的合成有影响,同时大黄素对血管平滑肌细胞的增殖有抑制作用,从而揭示了大黄有减少肾硬化、延缓慢性肾功能衰竭的作用。
④新近又发现大黄能抑制厌氧杆菌及幽门螺旋杆菌,为大黄治疗急腹症及治疗胃病与预防胃癌发现了新的科学依据。
⑤通过多学科、多指标的研究证明,大黄对血液流变性具有双向调节作用,能提高血浆渗透压,促使细胞外液向血管内转移,产生相当于血液稀释疗法样的止血作用,而对凝血因子、血小板数量与功能及超微结构均无影响,故具有活血止血作用。
⑥在大黄的药化研究方面,上海交通大学杜上鉴及中国药科大学陈琼华等从大黄中找到了2个止血单体及8个抑制胰酶的单体,为大黄的止血作用及治疗急性胰腺炎找到了物质基础。陈琼华等对大黄蒽醌衍生物抗菌、抗癌作用机制的研究,大黄多糖对机体损伤的保护作用,大黄多糖对防治心血管病的药理作用及大黄多糖与蒽醌衍生物对免疫功能的影响均作了大量的卓有成效的工作,已得出了明确的结论。
⑦制剂研究:如我们研制的精黄片(单味大黄提取片)治疗急性胃、十二指肠出血;上海龙华医院研制的胆宁片(主要成分是大黄)治疗急性胆囊炎;广州中医药大学研制的尿毒清(大黄复方)均已批准为国家三类新药走向市场。总之,大黄在急救医疗方面的临床、制剂、药理、药化等方面的研究已取得了多项重大科技成果,在所有中药中居于首位。
同时对祖国医学六腑以通为用、肺与大肠相表里、活血止血等理论作了科学的阐明,并提出了“菌毒并治”、“增效减毒”、“总攻疗法”等新观点,为加速中医药现代化起了积极的促进作用。
