急诊医学概念及模式分析

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1急诊医学是一个时间维度的概念

急诊医学是一个新兴的综合学科,正确理解其基本概念,对于急诊医学发展十分重要。急诊医学所涵盖的范围在它的名字中已有充分的体现。在英文中急诊医学为Emer-gencyMedicine,直译的概念是与紧急情况有关的医学,也就是说需要紧急看医生的情况都是急诊医学的范畴。日文中与“急诊”相对应的词为“救急救命”,似乎突出了“急”、“危”、“重”的特点[5]。中文中的“急诊医学”和过去曾用过的“急救医学”,很可能是“紧急诊断治疗”和“紧急救治”的简化形式,用于英文名词的翻译,并不能完全体现其内涵。实际上,急诊医学是相对于其他分类方法(年龄划分:老年医学,小儿医学;系统划分:呼吸病学,心血管病学等;功能划分:康复医学,整形医学等),以“时间维度”为标准(“急”与“缓”)的一种医学体系,它只是强调“急”的特性。只要是具备“急”特征的医学现象都是急诊医学的范畴。因此,理解急诊医学应多从时间维度去探讨。还要认识到“急”不一定与病情相平行,“急”可以是很轻的病,甚至是“无病”。只要患者有紧急看医生的需要,就应是急诊的范畴。所以,急诊医学不但是危重病,还应包括慢性病和疑难病等其他方面的所有急诊问题。因此,加强相关专业领域急诊问题的研究必将丰富急诊医学的内涵。

2急诊医学是社会发展的产物

急诊医学是随着社会的发展和科学的进步而诞生的一个年轻学科,在其发展过程中必然带有浓重的社会进步色彩[6]。从急诊相关名词中就可见到社会发展的烙印。在急诊医学诞生之前,在医院里的急诊部门常常通称为急诊室(EmergencyRoom,ER),表面含义是与急诊有关的“工作室”或“诊室”。强调的是一个“房间”(Room)。它的功能只是为病房的专科医师提供一个紧急诊断和处置的场所。故急诊室一般无专业医师,只有一些专科医师临时派来应诊,并有较多的护理人员协助专科医师的工作。目前在一些经济欠发达地区和规模较小的医疗机构,急诊室的模式和功能仍较常见[7]。随着经济发展和急诊医学的壮大,医院里急诊部门的功能也发生了改变,它由提供诊治场所的单一功能,转变为急诊患者早期诊断和治疗的基地。它一般由院前急救,急诊抢救和急诊重症监护病房三部分组成。这样,无论从功能,概念和规模上都有了很大的改变,所以改称为急诊科(Emergen-cydepartment)。近十几年来,随着社会的发展和经济的进步,急诊医学与其它医学专业一样,也有向专业化和大型化的发展趋势。故近来在国内外一些经济发达的地区相继出现一些以急诊医学为主要专业领域的大型急诊中心(Emergencycenter),为社会提供专业化和快速的急救服务[8,9]。因此,急诊医学的发展必须与社会经济发展相平行。

3相对专业化是急诊医学的发展方向

现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对患者的病理生理状态进行综合评价和分析,以期对患者进行有针对性的治疗。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的[6]。急诊医学是一个综合学科,是对医学以时间维度为标准划分的产物,其涵盖面非常广,非专业化很难提高医疗水平(真正的万金油)。如一个急诊医师同时搞内外科,是很难具备高水平的。所以,急诊医学本身的专业化,既进一步分科化是其发展方向。故在目前阶段,一些较大规模医院的急诊科应设立急诊内科和急诊外科专业组,并且每个医师都应该有自己相对较强的专业方向。这样,使急诊医师的知识结构合理化,做到博中有专,争取在某些方面较专科医师有一定的优势。其次,还应拓宽急诊专业领域,如近来出现的胸痛中心,中毒中心,创伤救治中心等。这些领域的拓展,使急诊医学这一综合学科向纵深方向发展,专业化水平会进一步提高,同时也必将促进急诊医学的整体进步。总之,急诊医学专业化有两层含义,一层是急诊医学相对于其他学科的专业化,此方面已成共识。另一层是急诊医学本身的专业化,既进一步分科化。综合学科的相对专业化必将会给急诊医学的发展注入新的活力。

4快速诊断是急诊医学的关键

由于急诊科具有接受任务的随机性、突发性及执行任务时的应急性、机动性、协作性和社会性等特点,要求医生在有限时间内迅速确诊,采取措施,所以说,快速诊断是急诊医学的精髓。急诊医学中“急诊”二字的表面含义“快速诊断”似明确了急诊医学的宗旨。在急诊工作中,正确诊断是正确治疗的前提,是抢救成功的基础。因此,在急诊管理工作中,应重点考虑提高快速诊断的正确率,如①急诊科需固定一批训练有素的急救专业人才,即有一定的临床经验、熟练操作各种急救设备的高年资医生二十四小时出诊;②加强急诊人员理论知识的学习,尤其是少见病和疑难病的诊治;③完善合理的、快速的急诊实验室检查系统,以协助诊断;④加强急诊诊断思维的培训和误诊学的研究。急诊误诊和死亡病例讨论可助于提高急诊医师的诊断水平;⑤完善专科会诊和三级检诊制度,提高会诊水平;⑥制定急诊人员工作量标准和严格的岗位责任制及奖惩制度。

5低流行率和高病死率是急诊人群的特点

急诊患者多病情危重,常伴有生命危险或有并发脏器功能衰竭和肢体伤残的可能性,存活与死亡之间的时间宽限度狭小,极易失去抢救时机。来诊患者还具有突发性、艰巨性和不可预见性特点,故急诊患者有较高的病死率。而仅靠复苏措施,难以挽救这些伤病患者的生命,需从根本上阻断威胁生命支持系统的病理生理过程。这就要求急诊工作人员不仅要全面掌握高超的医术,同时需具备健壮的体魄及较好的应变能力,以适应急诊工作的需要。急诊抢救也不能只停留在实施心肺复苏等一般性抢救措施水平上,应承担并完成各种创伤、休克、出血,各种急、危、重症的救治以及多个脏器功能衰竭的早期诊断和救治。近来的研究表明,在中国占急诊死亡前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤和呼吸系统疾病。因此,急诊医学的工作重点应放在危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治、多脏器功能不全和休克的救治[8,9]。其次,随着人们生活水平提高,对健康保健的需求不但要求质量高、服务好,更要求快捷有效的服务。且社区医疗制度日趋完善,很多慢性病、常见病、多发病在社区医疗机构能得到有效诊治,而危重病、复杂疑难病必须送到大中医院就诊,急诊科是当然的一线服务者。交通事故伤和急性心脑血管病发病率也明显升高,中毒自杀等事件亦呈渐增趋势,以及地震、水火灾、建筑物倒塌、飞机失事等意外灾害事故都是不可避免的需紧急救助的医疗重任[3,6]。所以,急诊人群的疾病谱非常广泛,低流行率是其特点。这就要求急诊人员在诊治患者过程中要有扎实的基本功和广阔的思路。在急诊医学教育中,也应拓宽知识面,尤其对一些少见病和疑难病的诊治应有所涉猎。总之,随着社会的进步,急诊医学的概念和模式也在不断地完善。了解这些新的理念对提高急诊管理水平和改善急诊服务质量有一定的指导意义。