临床医学本科课程探究

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一、调查资料与方法

本次研究通过国家教委有关部门从国内医学院校收集教学计划、课程设置和教改情况等有关资料。由于部分院校所提供的资料项目不全,故统计时,作了技术处理,在有关表格及讨论中不再一一说明。

二、调查结果与分析

1.现状。

本次调查共收集到49所医学院校临床医学专业的学时情况。资料显示:(1)必修课总学时都比较高,最高达4593学时,平均也达3575.80学时,明显超过其他专业;(2)实践(验)学时较少,与理论课的比例均不到1∶1;(3)选修课学时所占比例较低,各校差别也很大。

2.临床医学本科专业课程设置情况。

本次调查收集了69所院校临床医学专业课程设置的情况,现将总体情况统计列表。调查结果表明,必修课从总体上看要多于选修课(选/必比例为1.62);考试课明显多于考查课。调查资料还表明,在临床医学本科专业的必修课课程设置中,各医学院校开设的课程(必修课)有74门,其中有45门为30%的院校开设,有37门为50%的院校开设,有33门为80%的院校开设,有19门为100%的院校开设。这19门课程可分为公共基础、基础医学、临床医学3个类别。它们是:政治课(含马克思主义原理、社会主义建设、中国革命史)及体育、英语、无机化学、有机化学、医用物理学、人体解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学、微生物学、病理解剖学、病理生理学、药理学、实验诊断学、体检诊断学、内科学、外科学、儿科学。其中有11门为主干课程,它们占国家教委规定的临床医学专业主干课程的91.67%。根据69所院校提供的资料表明,作为临床医学专业主干课程的医学免疫学有14.4%的院校未开设。资料显示:(1)在必修课程中,新兴学科、边缘学科、综合学科课程比较少或没有,只有极少数的院校开设了分子生物学(4.35%)、社会医学(5.80%)、临床药理学(4.35%)、急诊医学(2.90%)、老年医学(2.90%)、病生(1.45%)、临床营养学(1.45%)、卫生管理学(1.45%)、临床免疫学(1.45%)等课程,少数院校开设了理疗康复学(11.59%)、专业英语(17.39%)以及文献检索(26.09%)、卫生统计学(27.54%)、法医学(28.99%)等课程;部分院校开设了医学伦理学(34.78%)、卫生学(34.78%)、细胞生物学(37.68%)、局部解剖学(37.68%)、医学遗传学(46.38%)、外科总论(46.38%)、流行病学(47.83%)、医学心理学(47.83%)、医学遗传学(46.38%)、生物学(57.97%)等课程,整个课程体系与以前相比变化不少;(2)开设的选修课缺乏系统性和规范性,课程门数也明显少于必修课;(3)各院校的课程内容都有一定差异,在平均开设的38门课程中,只有19门相同(50%)。课程设置上的相似与差异反映了临床医学专业的共性,也反映了地区与办学院校的个性。

3.课程及课程设置的改革情况。

从本次所收集到的资料看,不少医学院校对课程设置进行了改革探索:

(1)试行学分制。部分院校在临床医学专业试行了学分制。例如在课程设置中,将临床医学专业的所有课程根据学科性质分为7个学科群(包括马克思主义理论及思想教育学科群、公共基础学科群、医学基础学科群、专业基础学科群、体育学科群、人文社会学科群),每一学科群都规定了应修学分,每个学生只有修满各学科群的规定学分才能毕业。

(2)设置以问题为中心的教学课程。80年代中期,我国已有少数医学院校根据国外教改经验,推出以临床问题为定向的基础医学课程改革方案。其做法改变了传统课程中以学科为基础的课程组织形式,而是以问题为基础。在教学中,各门课程采用综合性的以问题为基础的辅导、上课、实验室训练和社区为基础的临床实践相结合的形式进行教学,以帮助学生把理论学习同临床实践相结合[1]。

(3)开展预防医学教学。近年来,部分院校在临床医学专业开展了预防医学教学,并在实践中建立了非预防医学专业预防医学教学体系。这个体系包括:以防疫站、社区保健所为主的预防医学教学基地;以群体医学、三级预防、全科医学、2000年人人享有医疗保健、整体医学观、初级卫生保健等为内容的课程设置;以数据统计处理、开展健康教育、发现和处理社区卫生保健问题为基本机能,强化医学生预防疾病为主的观念和能力[2]。

(4)开设社会医学实践课。为了加强教学环节,一些院校在临床医学本科教学中,利用每学年的第三学期,有计划地增设了社会医学以及相关的人文社会科学、统计、计算机课程,同时组织学生参加社区实践,让学生学习和了解社会卫生保健现状,参与初级卫生保健工作,建立大卫生观和大健康观,提高社区工作能力,以适应医学模式的转变。

(5)组织学生早期接触临床。少数院校安排一年级学生进临床,接触病人,了解与医疗活动有关的各个方面,增强他们对临床医学及医疗卫生工作的感性认识,进一步明确学习动机,端正学习态度,稳定专业思想。医学生早期接触临床与课间见习和实习相比,有着不同的要求,其目标是让学生较早进入专业环境,解决与专业相关的社会、心理等问题。

(6)优化课程结构。部分院校根据21世纪的社会发展需求和教育规律,在优化课程结构方面作了尝试。例如,将临床医学本科专业的所有课程分为专业素质课程、思想文化素质课程、身心素质课程、自然科学素质课程及隐形课程等几大模块,并规定了每一模块的基本要求。学校在学生的不同阶段,通过对各模块间的课程进行有机组合,实施教学,使课程的结构得到优化,进而提高医学生的综合素质。

综上所述,近几年来,我国的部分高等医学院校在临床医学专业的课程改革中取得了一定成绩,但还未从总体上改变我国临床医学专业课程体系中存在的不合理状况。这些改革的影响面还很小,其适用性、科学性和普遍性还需要在实践中进行验证和完善。但不管怎样,这些改革和探索对我国高等医学教育的改革、发展具有重要意义。

三、讨论

1.临床医学教育面临的挑战与问题。

在当前形势下,我国的高等医学教育正面临着新的挑战。这个挑战主要来自3个方面:(1)不断增长的社会医疗卫生保健需求使医疗服务的内容和范围不断增加,服务的对象由原来的个体逐步扩大到群体、社区乃至全社会,服务的内容也由原来的生理方面扩展到社会、心理方面,并由此建立了新的医学模式,这就对医学教育提出了更高的要求;(2)医学从宏观和微观两个方向上迅速发展,宏观的研究已经由个体上升到群体和社会,并出现了整体化、综合化、社会化的趋势,微观的研究也从原来的器官组织深入到细胞和分子水平,这使得医学教育课程所涉及的内容更为广泛;(3)医药人才市场的形成,以及就业竞争机制的出现都对临床医学专业毕业生的社会适应性提出了新的要求,并使得医学教育原有的封闭式办学模式开始向开放型现代教育模式转化。面对这些挑战,近几年来,我国的高等医学教育已经进行了改革和调整,并取得了不少成果。但从总体情况看,也还存在着不少问题。主要是医学毕业生的实践能力和适应能力差;知识结构不合理,知识面过窄或知识过于陈旧;思维不活跃,缺少创造性思维;综合素质不高等,这些都与临床医学教育的课程设置和课程体系中普遍存在着课程内容陈旧、实践课比例太少、人文社会科学课程薄弱、选修课太少且不规范、总课时太多等问题有关。

2.课程设置和课程体系改革的指导思想。

课程设置改革的指导思想是:拓宽基础,优化专业,注重实践,加强人文,形成特色,促进医学人才素质的全面提高。其中,前5句是方法和手段,也是改革的具体要求;最后1句是改革目标。这个目标是与我国高等医药教育的总体培养目标一致的,是课程体系改革的总要求。

3.几点建议。

课程体系的改革是高等教育改革的重点。为了进一步推动临床医学专业的课程体系改革,根据上述指导思想和基本原则,笔者提出如下建议:

(1)转变教育思想,更新教育观念。教育思想、观念渗透于教学工作的各个方面,贯穿于教育改革的全过程。因此,转变教育思想、更新教育观念是课程改革乃至整个教育改革的思想基础和先导。当前,高等医学教育思想观念转变的重点是:确立传授知识、培养能力、提高素质,最终实现相互结合、全面发展的辩证统一的思想;确立加强素质教育特别是加强文化素质教育与专业教育相结合,努力提高综合素质的思想;扩大与强化实践教学,进一步加强理论与实践紧密结合的思想;确立在教师主导下充分发挥学生主动性和加强学生创造精神培养的思想;确立在一定的教育目标指导下,加强因材施教,促进学生个性发展的思想。临床医学专业的课程设置与体系应当在新的教育思想的指导下,通过不断改革,更好地适应21世纪的社会医疗保健需求。

(2)从宽度和深度两个方面,加强基础课程。基础课程应包括自然科学课程、人文社会科学课程及医学基础课程。这3类课程,前2类以拓宽为主,后者以加深为主3类课程的相互结合,以及部分课程的交叉融合将形成宽厚的临床医学基础课程。

(3)进一步优化课程结构。应根据医学科学的进步和社会卫生保健需求的变化,调整、发展和优化课程结构。具体要求是:从人才培养目标整体出发,根据人才培养模式的要求,打破学科课程间的壁垒,加强学科间在逻辑和结构上的联系[3]。精炼、浓缩临床医学专业的传统课程,增设医学的新兴学科课程和跨学科的综合性课程。对于这一点,国外的医学教育改革经验值得借鉴。日本的医学教育通过改革,建立了4种类型的课程[4]:即学科型(单科型、传统型),主要有解剖学、生理学、药理学、病理学、内科学、外科学等课程;部分跨学科型,主要有脑、神经外科学和诊断学等课程;跨学科型(综合型),主要有器官系统综合课、以症状为中心的课程和以疾病为中心的课程等;需要型课程,主要有以问题为中心或以专题为中心的课程。美国医学院校则在传统课程中,开设了某些综合课程,其综合的方式有3种:一是将相互关联的2门学科综合开课,如微生物和传染病、病理学与实验室医学等;二是按器官系统或医学问题设计综合课程[5]。因此,结合国情和医学发展的新趋势,应增设分子遗传学、社会医学、家庭医学等新型课程和以系统、症状、某一专题或某种地方病为中心的综合课程,以改革传统的临床医学专业课程模式。

(4)增设人文社会科学课程,培养医学生的文化素质和职业道德素养。加强人文教育是当前高等教育改革的热点。在美国,人文科学已成为医学教育的一部分,到1995年,几乎所有医学院都开设了人文科学课程[6]。我们可结合国情、校情,借鉴国外的有益经验,在临床医学专业教育中开设人文社会科学课程。人文社会科学教育可以必修课、选修课和隐形课程等多种形式进行,并贯穿医学教育全过程。

(5)加强实践教学课程,明确课程实践目标,注重能力培养。这就要求在专业教学中,授课学时与实践学时之比达到1∶1,并合理安排课间见习和实习(验),对集中见习的做法应作进一步的研究;要有组织、有计划地安排学生早期接触临床和社区卫生工作。在加强实践教学过程中,还应注重实践课程目标的层次性和系统性,正确区别和把握早期接触临床、实验、课间见习与实习等不同课程要求,以保证不同内容之间,理论课与实践课之间,乃至实践课目标与培养目标之间的相互联系和协调发展。

(6)有条件的院校可试行学分制或主辅修制。实行学分制可以增加学生选课的自主性和灵活性,进而发挥他们的学习积极性。但考虑到临床医学教育课程体系的复杂性,也可以建立学年制与学分制相结合的课程模块,既能调动学生积极性,也能稳定教学秩序。要适当减少总学时,在此前提下,根据社会需要和办学条件,建立若干课程群和专业方向,允许学有余力的学生辅修其他专业方向或选修跨专业课程,以增强毕业生的社会适应性。

(7)在适当减少必修课总学时的基础上进一步增加和规范选修课。一方面,增强学生的学习自主性和促进学生个性的健康发展;另一方面,也可以解决原有课程体系中的某些问题。选修课要坚持“二多二化”,即多方向、多学科,系统化、规范化。要注意选修课与必修课,以及选修课中专业与非专业课程间的相互联系、组合。

(8)定期对课程体系进行评估。要在实践和科学研究的基础上建立临床医学本科专业课程的评估指标体系,将过程评价与结果评价相结合,定期进行检查,以保证课程体系及课程改革的先进性、科学性和地方特色。

总之,我们应当在认真总结经验的基础上,大胆探索,不断改革,努力创建既具有中国特色的,又符合时代要求和社会发展的临床医学专业课程体系。