损伤控制在重症监护医学中的应用

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1DCS理论的沿革、进展

DCS的初步概念是由Stone等在1983年的Ann—Surg上撰文首先提出的，他们回顾总结了受严重创伤并具有大量出血威胁的31例的伤者病历，其中行常规治疗如血液置换、关闭腹腔并引流的最初的14例病人中仅成功1例；而DCS理论的提出使随后的17例病人中ll例存活并康复，具体做法如下：以最快的速度剖腹探明内部创伤，且只行大血管的修复，胃肠或膀胱穿孔只行简单缝合修复，继而闭合以避免再次出血，纠正其凝血障碍。通过以上做法，12例病人获得存活，继而于15～60h内打开腹腔完成计划性手术：包括肠段的切除与再吻合；尿液、胆汁与胰液的引流；输尿管对接、再植。经以上做法，12个被认为有致死威胁的凝血障碍病人中，l1个得以存活挺过危险期，最后达到康复的目的。因此，Stone等L2J认为严重创伤早期行简单的DCS手术，可挽救原认为无可挽救的重伤员。创伤复苏“黄金一小时(goldenhow)”，该概念即为进行最快速的创伤复苏手术的有效性限制，其目的就是缩短伤者受伤至控制手术的时间。此后，“黄金一小时”的概念更严格的说法是指，在手术室里控制病人的各项生理机能(体温、呼吸、酸中毒、凝血障碍等)联症前的一段时间。有如下建议：当病人的上述指标异常且出现：为防止体温严重下降及凝血障碍需尽快结束手术时；直接止血困难，被迫使用填塞等方法以止血时；严重的水肿不能正常关闭手术创口时；此时，行传统手术对其已无意义，而DCS措施或可胜任治疗任务。该实例表明DCS在重症治疗学的地位日趋高涨。

2重症医学救治多发伤进展

2．1呼吸支持

生理盐水进入肺气管后由于水分的蒸发，盐分累积在气管壁引起肺水肿，反而有碍呼吸，故现多主张以0．45％盐水代替生理盐水将呼吸道润化，0．45％的盐水在气管内会再浓缩，进而接近生理盐水，以解决肺水肿的出现-6]。有人以微泵液管配合圆形喷嘴的雾化，对气管行持续的滴注以湿化，此措施可有效保证气管的湿化，并预防由湿化引起的各种并发症。导线型加热湿化器可使进入的气体维持于32～36℃的范围内，避免由于温差形成冷凝液而引发相关肺炎。

2．2重要器官的保护

对重要器官的监护手段不断发展，主要成就即对伤者颅脑的监测，如通过脑内光纤探头，对脑组织二氧化碳分压(Pb~O2)、脑组织氧分压(PbrCh)和脑组织pH值(pHbr)的连续监测，从而清晰地反映脑组织代谢情况，以此准确判断脑组织的损伤及康复状况[引。有研究发现，有严重颅脑损伤的患者与低血压的相关性比格拉斯哥评分(Gcs)更甚，该关系在对相似患者病历的总结中也得到了证实。故医护人员应对此类患者严密监护，做到早诊早治，从而降低病死率。

2．3控制感染

受严重创伤后，由于伤口污染严重、机体免疫功能受损、胃肠道菌群移位等因素，伤者的感染率较正常偏高。现一般以全身炎症反应综合征评分(SIRS)作为外科危重症患者的预后指标-l“，但它能否预警患者的感染则一直存在较大争议。而美国的一项研究报告表明-1，多发伤患者提前进行SIRS评分的确能预警感染，研究者认为：SIRS评分中的2项指标(白细胞数、各项体温)对于预判伤者是否感染及预后达到预警标准，具有独立、显著的预警意义，对其进行每日的SIRS评分是早期评价感染与否的最有价值的方法。

2．4并发症的防治

多发伤患者主要并发症为多器官功能障碍综合征(MODS)，是造成死亡的主要原因之一_13l。传统的多种评分法如：GCS、创伤评分(TS)、Hannover多发伤评分(HPTS)、修订创伤评分(RTS)等，多以刨伤的严重程度来评价患者的病死率，不能用于MODS发生率的预测，所以不利于患者并发症的预防。但随着医学的不断进步，以及对MODS发生机制的逐步认知，以及更科学的SIRS评分的诞生，使预测创伤后MODS的发生概率成为可能，现已研究得知，SIRS评分的居高不下与MODS或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生有密切联系。

3重症医学运用损伤控制救治多发伤策略

3．1预控制手术

患者入院后首先给予液体复苏，然后针对创伤位置、情况行控制手术，主要目的为：

3．1．1腹部创伤迅速修复腹腔大血管损伤，不能迅速修复的暂时予以插管；其他不危及生命的血管暂时结扎；胃肠道小穿孔简单包埋，对于断裂的肠段则迅速闭合，暂不做腹腔引流；肝破损以结扎填塞为主，暂不行肝修补术；胰腺破损可闭合胰管或切除胰十二肠；对于腹腔脏器出血部位不明、广泛渗血且止血困难者，可选用广泛填塞止血法救治。由于计划性再手术将在72h内进行，故无需按照常规关腹，只行腹腔暂时关闭(TAC)即可。

3．1．2胸部创伤对于张力性气胸、进行性血胸、胸部穿透或心脏大血管损伤等需要一期简单修复术，但对致命性创伤，则要求迅速止血后立即关胸，并行闭式胸腔引流[16]。

3．1．3骨科损伤因骨折而导致大动脉出血，均行动脉结扎断血术；骨盆毗邻脏器如尿道、膀胱的损伤，可行尿道重建和膀胱造IZl；腹膜内直、结肠损伤，可行简单修补或切除；控制手术毕后可根据需要严格固定，防治再次损伤。

3．1．4颅脑创伤通过CT对颅内血肿进行定位，视受伤严重情况动用微创器械，行颅脑穿刺术减压引流血肿，待伤者情况稳定后，再决定是否进行计划性再手术。

3．2ICU重症监护

该阶段的主要任务即纠正伤患的体内代谢紊乱，由于酸中毒、凝血障碍等症仅当体温正常时才可纠正如初，故维持正常体温是首要准则。一般可采取的方法如复温毯、空气加温设备或动静脉复温技术等均可达到目的[18]。从手术室回ICU监护后首先建立呼吸支持，控制氧饱和度大于0．92且吸氧浓度不超过60％，一般也会给予镇静、镇痛以及肌肉松弛类药物以降低氧耗[19]。在体温得到控制后，对有凝血障碍者可通过滴注冷沉淀、冻血浆、血小板，并及时纠正低温和酸中毒来治疗凝血障碍。若成功纠正其代谢衰竭，则患者会在短时间内复苏，然后可深入探查可能遗漏的其他损伤。一般该过程需要24～48h即可完成。当患者复温、凝血恢复、血检水平恢复，则认为是第二阶段目的达成。

3．3计划性再手术

待患者生理状态得到改善即可进行计划性的再手术，该次手术的主要目的即为纠正第一次的控制手术的各项遗留损伤，并实时检查治疗过程中的再次损伤，主要包括：内部脏器全面修复，骨盆及各骨骨折固定的确定，各项软组织损伤修复等，手术过程中应全程监控患者血压、体温的重要生理指标，术后行常规的创口闭合，嘱咐伤患严格卧床，并住院观察“。

4展望

DCS实践的成功需要取得患者及家属的充分理解和支持，需要各个医疗组跨学科的配合合作，相信随着对创伤病人生理病理的了解越为透彻，重症医学科在跨学科合作以及各种监护技术的不断完备，DCS技术必将发挥越来越大的功效。DCs理念的提出是严重创伤修复史上一次里程碑式的突破，这次重大的革新，对于今后治疗该类病症方案的选择具有深远的影响力，给因不幸遭致创伤的患者及其家属带来了福音，对于飞速发展的当今社会提供了强有力的保障}2。