深静脉穿刺操作的临床教学体会

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1多媒体强化理论教学

没有掌握深静脉穿刺技术的学生及年轻医生，学习热情往往过高，努力寻找机会实践操作。在对解剖结构缺乏足够了解，穿刺器械不熟悉，操作规范掌握不到位的情况下，非常容易对患者造成不必要的损伤，甚至发生严重并发症。也会影响医学生和医生的在医疗领域的发展。还有可能对操作者自己造成不必要的伤害。因此，在实际操作前必须进行理论教学。在多媒体教学中强调：①严格掌握深静脉穿刺指征。严格根据患者临床需要，在必要时采取深静脉穿刺，每次穿刺前要有明确指征，充分评估病人具体情况，决定是否保留深静脉置管。②规范操作规程。根据卫生部院内感染目标性检测的意见，最大化地无菌化操作，减少导管相关感染风险。操作人员应穿刷手服，带口罩帽子，6步洗手法洗手后，穿手术衣，带无菌手套进行操作。患有皮肤或呼吸道感染性疾病，或携带、感染多种耐药菌的人员不能进行操作。病人穿刺部位应保持清洁，应用碘伏以穿刺点为中心消毒半径至少15cm，消毒2遍，第2遍范围应小于第1遍，消毒待干后，铺大洞巾。③根据各常选穿刺部位的解剖结构及特点，选择适宜的穿刺部位。如血液净化需保证血流量，可选择血流相对丰富的股静脉，如为减少对病人活动的影响，可选择颈内静脉或锁骨下静脉。④采取适宜的体位，通常为平卧位。局部麻醉后，根据规范操作选择穿刺点、进针角度及穿刺方向。见回血，固定穿刺针，送人导丝，固定导丝退出穿刺针，延导丝扩皮器扩皮，延导丝置人深静脉置管，排气后注入生理盐水，缝合2针固定深静脉置管。记录穿刺过程中病人情况。⑤熟悉深静脉穿刺置管的常见并发症及处理原则。理论教学后，对学员进行考核。成绩合格可获得见习机会。

2临床见习实际操作分解教学

带领学员见习实际操作，演示过程中向学员分步骤讲解操作要领及注意事项。穿刺前向病人讲解操作过程，取得病人配合。根据穿刺部位不同而采取不同体位，例如穿刺右侧锁骨下静脉，病人应平卧位，头偏向左侧，肩部展开，必要时可于背部垫一薄枕，肩部自然下垂，避免耸肩。而右侧股静脉穿刺时，病人应保持平卧位，右下肢适当外展外旋。根据病人体表标志确定穿刺点，如颈静脉应选择颈动脉外侧0．5cm，平甲状软骨水平，为穿刺点。锁骨下静脉应选择，锁骨下2cm，锁骨中外1／3处为穿刺点。股静脉应选择腹股沟韧带下2—3cm，股动脉外侧0．5cm为穿刺点。确定穿刺部位后，严格按照卫生部关于预防院内感染的要求消毒铺巾。操作过程中与患者沟通，使病人配合操作。强调无菌观念，明确划分清洁区与污染区，避免学员因不了解情况出现手术污染。按照穿刺步骤，逐一讲解局部麻醉、检查器械、如何持针、如何进针、穿刺方向、穿刺角度，穿刺过程中注意避免进针过快过深，避免进针后改变穿刺方向，避免用力弯曲穿刺针，穿刺中感觉突破感，见回血后置人导丝，注意导丝弯头向心，避免导丝过深刺激心脏出现心律失常，避免导丝过浅导管不能置人，避免导丝碰触到污染区，沿导丝扩皮适度，过深则易出血，过浅则导管不易置入，置管过程中避免导丝打折，否则容易导致导丝嵌顿。沿导丝置入导管深度根据不同穿刺位置而不同。置管后妥善固定。

3问题反馈解答

针对实践中学院出现的问，及时总结、指出并强调相关问题的重要性和严重性。比如有些学员进针后在组织内改变穿刺方向，可能造成针尖将所经过的组织切割，造成损伤；有的学员穿刺到锁骨下动脉并置入12Fr导管后，拔除导管，可能大出血危及生命。针对通过实践的学员存在的疑问和问题，及时给予解答。并进行心理素质的培养和医德医风教育，培养学员过硬的心理素质，面对操作过程能做到有条不繫，面对病人能有爱伤精神，尊重病人，体贴病人，减少病人痛苦。