讨论临床专科护理与实践
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1临床专科护理管理模式的建立与实施
1.1专科护士的划分、培训与使用
1.1.1专科护士的划分
我院专科护士包括两个部分：①获得证书的专科护士，即已接受国家级、省级专科护士培训，并获得相关机构颁发的专科护士资格证书的专业护理人员[4]；②高年资护士，即主管护师及其以上，在相关专科工作10年及10年以上并在该专科领域获得学术成果的护理人员。
1.1.2护士分层培训
其中，院内培训主要为专科操作技能，如危重症护理组定期组织讲课，培训小组成员，培训内容包括危重症患者气道维护、肠内营养、深静脉血栓预防与护理、疼痛护理、监护仪器数值的设置等知识，培训要求人人过关。此外，还增加了有关管理的内容，例如:伤口造口护理小组对伤口造口护理质量控制的内容和方法、压疮预防指南、压疮处理指南、病区压疮上报处理流程、伤口造口护理组会诊流程等管理内容的培训［5］。院外培训主要是选派各专科的护士参加国家级、省级专科护士培训。
1.1.3院内培训
主要为专科操作技能，如危重症护理组定期组织讲课，培训小组成员，培训内容包括危重症患者气道维护、肠内营养、深静脉血栓预防与护理、疼痛护理、监护仪器数值的设置等知识，培训要求人人过关。此外，还增加了有关管理的内容，例如:伤口造口护理小组对伤口造口护理质量控制的内容和方法、压疮预防指南、压疮处理指南、病区压疮上报处理流程、伤口造口护理组会诊流程等管理内容的培训［5］。院外培训主要是选派各专科的护士参加国家级、省级专科护士培训。
1.2专科护理
技术的标准化专科护理的内容主要包括专科护理、护理专业问题、专科疾病患者的护理3个模块[6]，针对每个模块的内容，在结合循证与实践经验的基础上，形成标准化管理规范。
1.2.1建立专科护理
技术操作规范和标准流程针对专科护理、专科疾病患者的护理建立专科化、标准化护理技术操作规范。例如各种静脉导管的维护等；发展专科重点护理技术，创新特色护理标准流程，包括应在超声引导下行PICC置管等。编写成《新编临床护理指南》。
1.2.2制定专科护理
临床实践指引针对护理专业问题，结合专科特点及临床疑难、多发、常见护理问题，编写《专科护理临床实践指引》系列手册，主要包括气道管理、疼痛护理、皮肤护理、深静脉血栓形成的预防与护理等十大专科护理问题，为临床提供标准的、统一的规范，为患者提供优质、安全的护理服务。
1.3专科护理的质量控制
1.3.1各专科护理
小组质量控制各专科护理小组实施质量跟踪督导，以“小组组长－核心成员－网络成员”三级质控网络体系为基础，结合各专科护理组制定的计划，由小组组长进行定期或不定期督察，分阶段对实施情况进行评价。网络成员主要负责预防措施的落实、信息上报工作，通过培训指导一线护士达到现场控制，启动护理会诊使核心成员现场解决患者护理问题，保障疑难护理问题的处理质量。组长组织每月午餐会，分析讨论相关问题，修订持续改进措施。
1.3.2专病护理
质量控制专病护理质量控制实行护理督导组（高层质控）、护理总值班（中层质控）、护理会诊小组（基层质控）三级质控网络控制。护理督导组由资深护理师组成，依据各专科《科室管理质量考核标准》，包括病区、门诊、急诊、ICU、手术室、血液透析室、产房、母婴同室、导管室、供应室等部门质量考核标准，不定时督导，指导护士长管理。
2效果评价
2.1专科护士理论知识、操作技能考核
比较比较管理模式构建前（2010年）与构建后（2012年），符合我院专科护士遴选标准的30名专科护士年度理论知识及操作技能考核成绩。理论考试试题均从同一题库抽取，难度相同；操作技能考核按照我院制定的考核标准，由相同监考老师按统一标准评价打分，具体情况见表1。
2.2管理模式构建
前后全院护理质量合格率与患者满意度比较
3讨论
随着世界医疗护理事业的快速发展和日趋专业化,护士需要为患者提供更加精湛和专业化的专病照护[7],护理的专科化发展已成为临床实践发展的策略和方向。专科护理起源于美国，迄今为止，已经形成了比较完整的专科护士培训和认定制度体系[8]。我国的专科护理刚刚起步，其在培养目标、认证体系及管理模式等各方面欠完善,而发展专科护理将有利于促进护理水平的进一步提高、护理专业化进程的加快。因此，如何推进医院临床专科护理继续向前发展是一个需要不断探索的课题。护理专业技能是护理服务的基本保障，只有提高护理人员专业技术水平才能为患者提供优质护理服务，而护理人才培养是提高护士专业技术水平的重要渠道。
3.2构建临床专科护理管理模式的效果分析
3.2.1临床专科护理管理模式
有利于提升专科护士水平通过全员分层次培训，护理人员理论知识的广度与深度得到拓宽和加深，操作技能进一步提高，护士由原来的机械执行医嘱、死记硬背操作流程，转变为具有一定的临床思维能力，能够根据患者的病情和操作环境来实施护理，使自己的护理行为给患者带来更好的效果。经培训后专科护士的理论知识、操作技能考核结果均较培训前明显改善，理论知识由（91.98±0.23)分升高至（97.90±0.82)分，操作技能考核由（92.55±0.34）分升高至（98.10±0.33)分，经检验差异均具有统计学意义(P<0.05)。
3.2.2临床专科护理管理模式
有利于提升护理质量和患者满意度运用循证护理，积极探索与创新，进行了系列的研究与实践，包括重症患者无创气道的护理、压疮特色评估、中心静脉导管的维护、失禁的护理、跌倒的防范、自制渗液收集袋在临床疑难伤口中的创新运用等。建立专科化、标准化护理技术操作规范，包括各种静脉导管的维护等；发展专科重点护理技术，创新特色护理标准流程，包括超声引导下PICC置管等，提高护士的依从性，从而提高了工作效率，确保了护理效果。2010年与2012年相比，护理质量合格率由95.3%升至98.1%，经检验差异具有统计学意义。同时，针对临床护理疑难问题，各专科护士发挥护理会诊的协同诊治作用，真正解决患者难题，使患者得到更加优质的护理，会诊范围由院内扩展到全省各级医院。发展专科护理技术切实解决患者护理难题，提高了患者满意度，研究结果显示，患者满意度由2010年的92.8%升至2012年的97.0%，经检验差异具有统计学意义。
3.3构建临床专科护理管理模式须进一步解决的问题
3.3.1专科护理管理
水平有待进一步提高综合性医院分科越来越细，临床护士的专科护理水平也在不断提高，护理的专业价值得到越来越充分的展现。如何在管理活动中体现并提升护理的专业价值，已成为护理管理者关注的问题。目前我国内地护理专业化尚处在初级阶段，专科护理的管理还存在薄弱环节，如护理人才专科化培养、考核认证、评价聘用、职责范围等方面都没有成形的体系和标准，由各医院结合自身情况制定医院范围内的专科护理人才管理制度，使得专科护理运作效率良莠不齐。强化护理专业团体的管理和领导力、建立科学高效的专科护理管理模式，为国内护理人员提供交流和联络的平台，并制定和更新护理专业规范和工作指南，是护理专业化发展的必经之路。
3.3.2临床专科护理
需要向社区、家庭延伸辐射随着中国医疗技术的发展、人口老龄化、社区和家庭对医疗保健服务需求的提高，临床专科护理技术应进一步延伸到家庭和社区，向社区提供技术指导，实现医院与社区专科护理技术的无缝衔接，从而进一步缩短患者的平均住院日，提高床位周转率，帮助患者自我监测疾病相关指标，提高其出院后对治疗护理的依从性，减少疾病的复发，提高患者的生活质量。
4小结
综上所述专科护理的发展仍须完善，需要在加强专科护士培训、提升护理技术、持续改进专科护理质量的同时，进一步提高专科护理管理水平，拓展临床专科护理服务范围，形成专科护理发展模式，切实为患者提供优质护理服务。
作者：陈璐陈湘玉单位：南京大学医学院附属鼓楼医院护理部
