临床教学在老年医学培训中应用

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上世纪90年代，计算机和虚拟仿真技术迅猛发展，美国METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模拟人，并被应用于临床医学教育，临床模拟教学从此诞生，并成为临床实践教学的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研发出高端智能模拟人SimMan，其外形与真人类似，具备呼吸、心跳、血压等基本生理特征，对临床操作能够作出相应反应，且不存在伦理问题和医患纠纷，高端智能模拟人被广泛用于临床实践培训，开启了情景式临床模拟教学新篇章［2-3］。本单位从2016年开始，全力推进模拟训练中心建设，先后打造了自助考核教学管理系统、数字化临床思维培训系统和混合现实训练系统，并开展了大量临床思维和模拟训练、临床抢救医护联合训练、急诊抢救医护联合训练和保健特色技术训练，既创新了教学培训模式，又提升了医务人员应急应变能力，强化了医疗作风养成。

1临床模拟教学背景

1.1临床模拟教学的设计初衷。医学是生命的科学，具有“零容错率”属性，医疗活动事关患者生命健康，在临床操作中少犯一个错误，患者的安全就多一份保障；医学也是实践的科学，需要经过反复操练和通过临床病例积累大量经验，才能不断提升诊疗水平，成长为一名合格医生［4］。如何破解“零容错率”和“实践性”之间的矛盾，培养合格的医生，一直是医学教育者想要破解的难题。高端智能模拟人的出现，很好化解了二者之间的矛盾，既不牺牲患者利益，又起到了实战练兵积累临床经验的效果。临床模拟教学的精髓主要包括以下3点：一是以学生为中心，临床模拟教学改变以往“老师讲学生听、老师做学生看”的填鸭式教学模式，将课堂主动权交给学生，充分激发学生主观能动性，让学生在发现问题、解决问题的过程中掌握知识，实现从“要我学”到“我要学”的转变；二是以问题为中心，临床模拟教学会围绕一个临床实际问题，利用高端智能模拟人等教具设置特定的医学场景，受训者依据所学知识，作出初步诊断，并施以相应救治措施，实现解决某个临床问题的教学初衷［5］；三是以实践为方式，为学生提供更多动手机会是临床模拟教学诞生的内在动力，“做”是临床模拟教学的核心教学思想，同时“做”也是积累临床经验、提升临床操作熟练度必不可少方式，只有在“做中教、做中学”，学生才能有更深的感性认识，才不会纸上谈兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2临床模拟教学的主要方式。临床模拟教学，顾名思义通过模仿和拟定，使特定现实场景在一定程度上重现，让老师和学生有身临其境的感观，从而起到更好的教学效果，行之有效的实现途径主要有以下两种。1.2.1实验动物教学用实验动物或动物肢体进行临床技能训练，如用猪肉进行外科切开缝合训练，用实验小鼠尾巴进行动脉吻合培训，利用家猪等动物进行腔镜训练等。这种模拟方法，优点是手感真实，模拟度高，缺点是涉及伦理问题且费用高昂［6］。1.2.2标准化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者实际临床问题的正常人或患者。这种模拟方法优点是更接近于临床实际，能够准确反映临床症状与体征，且标准化患者能够作为评价者对受训者做出真实客观的评判；缺点是训练“模拟患者”需要投入大量时间和精力，人力成本较高［7］。1.2.3模具教学这种教学方法依托于各式教具开展临床技能培训，如利用计算机交互式训练模型开展切割、缝合，利用高端智能模拟人进行心肺复苏训练等，可见教学模型不一定需要特别复杂，简单到一个橙子都可以，根据教学目的选取合适教具即可。但涉及到复杂性、系统性临床问题，特别是在培养学生临床思维能力时，高端智能模拟人是不可缺少的选择，也是我们单位开展老年医学实践技能培训的最主要方式。

2临床模拟教学在老年医学培训中的意义

临床模拟教学在临医学生或医生培养中，具有病种自设、即时可用、情景真实、便于实操、允许出错且无医患纠纷隐患等优点，被许多医学院校广泛应用于临床技能培训［8-9］。除了在医学教育中的通用优点外，临床模拟教学在老年医学教学培养中还具有以下几个特殊优势。

2.1增加临床操作实践机会的良好平台。老年医学科大多为心血管内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、肿瘤科等内科医生，接诊的患者也都以内科疾病为主，临床技能实践锻炼机会相对较少，不常用的临床操作技能容易生疏。模拟教学为老年医学科医生提供了很好的实践训练平台，创造了大量的锻炼机会，有助于老年医学科医生不断锻炼和提升临床操作技能。

2.2提升临床医生诊疗水平的客观需求。许多保健医院或社区医院，服务保障对象人群相对固定，医生在日常诊疗过程中遇到的常见病种相对单一，导致老年医学科医生难以快速有效积累临床经验，限制了医生诊疗水平的提升。以高端智能模拟人为代表的模拟教学，能够通过编程设置某种特定病例场景，培养医生对该种疾病的诊疗水平。随着模拟疾病种类的增加，老年医学科医生临床诊疗能力也能够不断得到提升。2.3确保老年患者医疗安全的现实需要老年医学科常面对高龄老人患者，伴有多种共病，且身体基础条件差，对临床操作特别是有创操作，要求更精细、更不允许失误，稍有不慎就会造成严重后果。因此，老年医学科医生更需要拥有精湛的临床操作技术，才能确保基础医疗安全。为此，通过模拟教学来提升老年医学科医生临床诊疗水平十分必要。

3临床模拟教学在本单位的建设应用情况

本中心老年医学和健康医学排名常年高居全国前列，60余年建设发展历史积累了丰富的人才培养经验。在继承优良育人传统基础上，本中心与时俱进、开拓创新，探索形成了以高端智能模拟人为代表的新型教学培养模式，在老年医学人才培养上始终走在全国前列。

3.1模拟训练中心建设。3.1.1自助考核教学管理系统该系统实现了高端智能模拟人训练系统的自助预约、自助考核、自动评分、自动建档，受训者可根据评分及录像回放，查找自己操作处置有误之处。软件方面，利用综合管理软件系统为参训人员建立电子训练账户，实现各功能区域训练数据汇总，并与后台管理评分系统实时互联；硬件方面，利用人脸识别、高清相机、互联网计算机等，实现训练考核自主预约、自主实施、在线评分，训练数据生成、精品课程录制和远程教学等功能。3.1.2数字化临床思维培训系统挑选、制作适用于老年医学人才培养的经典大内科及辅诊教学经典案例与视频学习资料，形成内容丰富、方式灵活的多媒体临床思维培训系统。还可根据学科专业及培训阶段为各级医师定制个性化学习内容，通过交互式临床思维训练和分类分级抽组考试促进学员主动思辨互动并检验学习效果，助力各级医师及培训人员培养临床思维、提高综合诊疗水平。主要具有以下4个功能：案例解析，案例库包括高龄患者经典病例、心电图案例、急诊案例、超声、病理等经典病例解析，每一病例都拥有知识点注释、检查结果分析和专家点评；技能操作视频学习，涵盖了临床执业医师24项基本操作技能标准操作、神经系统学习、内外科基本操作规范视频；临床思维训练考核，将真实病例的问诊、查体、检查、诊断、治疗过程以数字化形式呈现，后台对受训者每一步操作进行量化评分，根据专业方向及职称高低分科分层，评价临床思维病例学习系统学习效果。3.1.3混合现实训练系统利用虚拟现实技术（virtualreality，VR）与现实模型匹配结合，进行混合现实（mixedreality，MR）模式教学，最大程度实现多维视角与操作反馈的结合，实现在VR设备立体影像下在模型人上完成经口气管插管、经皮气管切开、胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、锁骨下静脉穿刺的实际操作与训练，还可利用VR和MR直观性强、交互性好的特点开展患者术前交流。

3.2教学队伍建设。按照严格进出机制，遴选业务素质好、教学热情高、责任心强的老年医学一线医务人员，组成由指导专家、教学组长、考核教员和考核秘书构成的教学指导组，其年龄、专业结构合理，注重老中青搭配结合、各主要专业覆盖。教学指导组主要负责中心的各项教学培训活动，开展模拟教学中心建设、模拟培训与考核、教学督导检查工作等，还负责向年轻老师传授带教经验和模拟教学技能，确保本单位教学队伍能力水平的不断提升。

3.3临床模拟教学应用。依托教学指导组，利用新建的模拟教学中心，组织对各级各类专业技术人员开展训练，重点包括以下4个方面。一是临床思维和模拟训练。利用临床思维训练软件和智能模拟人训练病例，结合老年多病共患、救治常存在矛盾特点，组织对副高及以下专业技术人员分层次、分阶段进行训练考核。二是临床抢救医护联合训练。围绕临床急危重症和常见问题，重点遴选30项训练项目，每周二下午医务部和护理部联合组织对副高及以下专业技术人员进行医护联合救治训练考核。三是急诊抢救医护联合训练。围绕30项训练项目和急救绿色通道项目，节假日前组织对参加急诊值班、听班专业技术人员，重点开展急救基础技能、急诊情景模拟、急救绿色通道及急出诊实战演习等训练。四是保健特色技术训练。根据各科室上报的老年复杂疾病诊疗、疑难重大疾病诊治、老年诊治及护理先进技术、保健关键技术及大数据应用分析等“一招鲜”特色专项技能，依托大学科建设和国家老年疾病临床医学研究中心平台，组织专业论坛、专家示教、模拟演练。

4老年医学临床模拟教学几点思考

4.1经验启示。从本单位近几年模拟教学实践情况来看，主要有以下几个收获。一是创新了教学培训模式。不同于书本式、填鸭式教学方式，高端智能模拟人培训考核就像演兵场、磨刀石，教学小组就像“蓝军”，进了考场就像进入了“战场”，在这种实兵对抗情况下，能不能取得胜利，就要看受训者真本事。通过这种培训模式，受训者能够快速弥补技术短板，增强独立处理诊疗的信心和能力。二是提升了应急应变能力。老年人由于基础疾病多、身体底子差，住院患者的病情往往不会按照既定脚本，也不会出现单一病情变化，通常牵一发而动全身。而利用高端智能模拟人开展的模拟教学，具有可编可控可评的先进性能，教学组通常可以临时改变场景、随时变换顺序，并根据培训考核情况现场提问、现场纠正、现场示教，极大锻炼了受训者的应急应变能力。三是促进了医疗作风养成。不同于实际临床带教，某种不常见病例可能隔段时间才能重复见到，而模拟教学能够不断重复，能够实现用同一病例反复锤炼受训者，经过多次实际操作和教员现场纠正，受训者能够将严谨规范的流程与标准深深印刻在脑海中。同时，教学组专家的言传身教，也帮助受训者学习和感受到了良好的教风、学风和严谨的医疗作风。

4.2有待改进之处。在应用临床模拟教学，培训老年医学医生时有以下几个不足之处。一是受训者紧张程度不够。相对于病房里的真人场景，模拟人真实性仍然不够，在培训过程中经常出现受训者嘻嘻哈哈、懒懒散散情况，影响了培训效果，也造成了课程的不严肃。二是疾病种类数量有限。本单位自助编程设置了30个常见病例，但30个病例以外的疾病诊治不能利用模拟人进行培训，需要不断更新病种。三是程序化设置痕迹明显。模拟人智能化程度不够，只能按照既定程序设置做出相应反应，无法展现千变万化的临床实际，对医生的临机处置能力锻炼效果一般。

作者:陈丞 张雷 高媛 张麒 姚伟 徐国纲 单位:解放军总医院第二医学中心 国家老年疾病临床医学研究中心卫勤部