留置胃管护理探究
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1胃管的改进
1.1硅胶胃管
硅胶胃管与橡胶胃管相比优点较多,与组织相容性大,已逐渐取代与组织相容性小的橡胶胃管;且硅胶胃管头端较硬,便于顺利插入,管壁柔软,对患者刺激小;末端连接一小塞子,灌注后只需将小塞子塞住末端开口,不必反折末端并包裹纱布,节约卫生材料;管道是透明的,便于观察管内情况;管前端侧孔较大,便于灌注食物或引流。
1.2弯头胃管
在传统胃管基础上,对管前段进行改造,其前约为一长4cm的实心段,实心段向端头渐渐变细并向一侧弧形弯曲30°角,端头为一圆滑尖头;实心段与空心段夹角处有一侧孔,且向管尾每隔4cm有一孔,共4个,绕管凿出,不在同一直线上;距管前端15cm、25cm、45cm、55cm、65cm、75cm各有一刻度线,距管尾4cm处一侧稍凸起与弯头相对应,用于判断弯头的指向。该胃管与传统胃管比,具有引流效果好、操作时不需要患者特殊配合,不需特殊体位,易插入,避免普通胃管在吻合口盘旋的弊端,为昏迷、危重等患者解决了误入气管、插管困难的难题。[1]
1.3一次性滴喷药胃管
刘志兰、赵红研究的一次性滴喷药物胃管[2]是用小号硅胶管行胃管插入并将胃端制作多孔,置入胃贲门,另一端连接一次性输液器使药滴入,适当挤压莫菲氏滴管可使药液呈喷射状布满胃粘膜,可达到及时有效治疗的目的。
1.4带有三通阀的胃管
马振芝[3]等研制了一种带有三通阀的胃管,即由一根端头为实心的塑料管作为胃管,其插入端的端头部有与管腔相通的、向外上方倾斜的斜孔,在靠近斜孔管壁上有相互错开的壁孔,通过插接在胃管外露端口上的三通阀构成。其避免了饲后反折胃管,夹子固定等程序;管接头与注射器、输液管连接紧密,从而解决了注入液外溢的问题。
2不同患者置入胃管的方法
2.1新生儿插胃管方法
由于新生儿吞咽、咳嗽反射均不完善,因而加大了插管难度,贺雪琴提出改良新生儿插胃管法,[4]即在插胃管过程中当胃管下至5~7cm时(快到达咽喉部)助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放入患儿口腔,使其安静并产生吸吮动作,此时操作者迅速将胃管往下插至胃内。
2.2小儿插胃管方法[5]
对能配合的3岁以上小儿采用同服盐水法:当胃管到达咽部时助手用汤匙给患儿喂生理盐水,边喂边将胃管插至胃内。对昏迷、哭闹不合作小儿使用简易开口器法:患儿仰卧位,固定头部,将特制注射器(一次性5ml注射器去掉活塞,剪去乳头及根部,修整切面使其平滑)插入口腔至舌根部,助手固定口腔外空筒柄部,操作者将胃管沿注射器内壁送下直至胃部。上述方法与常规法相比降低了患儿痛苦,便于护士操作,提高了插管成功率。
2.3成年人一般插胃管法
从解剖学上分析,咽部有喉上神经分布,对刺激较敏感。采用常规法留置胃管时,当胃管通过咽部刺激喉上神经易引起恶心、呕吐而致插管失败。因此,成功的关键是减少对喉上神经的刺激。快速插胃管法[6,7]正是由于缩短对喉上神经的刺激的时间,减轻插胃管时恶心呕吐症状而获成功。郭素珍、庄雪珍则提出饮水插胃管法:[8,9]当胃管插入14~16cm时用小勺喂水并嘱其下咽,在下咽同时送入胃管。此法可分散患者注意力,缓解紧张情绪,减轻胃管对咽喉部刺激,通过吞咽反射使胃管易进入食道而不易误入气管。石尚英等采用按摩耳穴插胃管,[10]即通过按摩耳部“咽喉穴”(耳屏内侧上1/2处)至耳部发热,有轻微痛感时迅速插入胃管,其目的也是减轻咽部对刺激的反应。也可在插管前在咽喉部喷局麻药,降低其对胃管刺激的敏感性。
2.4昏迷患者插胃管方法
2.4.1为深昏迷合并舌根后坠患者插胃管方法
传统的给昏迷患者插胃管方法是在插管前去枕,协助患者头向后仰,当胃管插入15cm时,左手将患者头部托起,使下颌靠近胸骨柄,以增大咽部通道弧度,便于管端沿后壁滑行,徐徐插入至预定长度。[11]在临床工作中发现,此法为深昏迷并舌根后坠患者插胃管往往难以奏效,其原因在于这类患者因咽部组织松弛、舌根后坠堵塞了口咽部通道,将患者头部托起难以改善堵塞状况。徐亚金摸索出侧位拉舌插胃管法,[12]患者侧卧位时舌向后坠的重力作用减少,舌后坠减轻,同时由于拉舌钳作用,口咽部不再受堵且比正常情况还要增大,所以便于胃管插入。该法节省材料,减轻护士工作量,避免常规法插管导致误吸、粘膜损伤等并发症。
2.4.2浅昏迷患者插胃管方法
由于昏迷患者不能配合作吞咽动作,常规法插胃管易进入气管而致失败。陈健春采用刺激法,[13]即将胃管插入15cm时先用一些刺激手段使患者产生吞咽反射,在此一瞬间迅速送入胃管,此法成功率达94%。刘亚红采用侧位置胃管法:[14]患者取侧卧位,操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入。此法不依赖患者做吞咽动作,成功率达98%,且特别适用于脑出血急性期、有明显颅内压增高患者及颈强直患者。张金华介绍双枕垫头快速插胃管法:[15]将双枕直接置于患者头下,使下颌尽量贴近胸骨柄,双手交替快速插管至胃内,此法可节省人力和术者体力,尤其可使躁动患者头部固定,方便夜班护士一人操作。用不锈钢细密弹簧丝支撑胃管法[16]可增加胃管硬度顺利通过食管的3个狭窄,从而提高插管成功率。
2.5气管插管或气管切开患者插胃管方法
昏迷且气管切开患者由于气管套的压迫,使胃管插入受到阻力,因此苏素提出改进方法是[17]将患者保持头、颈、躯干水平位,当胃管置入16~18cm感阻力增加时由助手拔出气管套管0.5~1cm,操作者将胃管顺势插下,待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位,然后继续将胃管插至胃内。对气管切开清醒的患者置管关键在于有效的沟通、减轻对鼻部和咽部的刺激。李雪英报道[18]用润滑麻醉剂(2%利多卡因和适量石蜡油)滴0.3ml于一侧鼻孔、0.5ml于舌根部,并涂于胃管前10cm处,由于患者反应轻而获成功。赵禾欣等对15例气管插管患者采用气管导管引导插胃管法获得100%成功。[19]对机械通气患者插胃管方法也大有改进,传统观念认为卡弗充气会造成插管困难,往往放气后才插管,但此法会带来一些不利影响,田永明的研究表明卡弗不放气直接插管与放气后插管相比其插管一次成功率没有显著性差异,但造成患者SpO2下降与误吸发生率却有显著性差异。建议不放卡弗直接插管对患者有利。[20]以上各法解决了气管插管、气管切开、机械通气等特殊情况下插胃管这一棘手的难题。
3留置胃管应重视的几个问题
3.1插管时机
插胃管对没有颅内压增高的脑血管病患者有益,但对伴有颅内压增高的脑血管病患者插胃管可导致颅内压增高,导致脑疝而致死亡,因此插胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措施后,[21]在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。
3.2判断胃管位置
置管位置错误临床并不少见,易发生于咳嗽及吞咽反射减弱的患者。准确无误地判断胃管是否在胃内至关重要,在患者痰液较多时胃管盘曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液体,陈泽红、陈丽芳分别报道没有认真验证胃管误入气管致呼吸困难、死亡的教训,[22,23]应引起重视。插管后证实胃管是否在胃内需同时使用基础护理学所介绍的3种方法,缺一不可,若结合用pH试纸测会更稳妥,胃液pH值在1.5~3。
3.3胃管的固定
由于胃管粗、硬,加上患者面颊部出汗,采用常规固定胃管法,固定胶布易松脱导致胃管滑出。我院在临床上探索出一种新的固定方法,可明显减少以上不足,方法是用线在胃管近鼻翼处打一个外科结,在眉心处打第2个结,用一根1cm×1cm胶布固定线于鼻梁中段,一根2cm×2cm胶布固定第2结于眉心处,第3根胶布固定胃管于颊部,胶布最好用布胶布,不宜选用一次性微孔胶布。
3.4胃管留置时间
按《护理学基础》[11]要求,长期鼻饲患者7天更换1根胃管,改插另一侧鼻孔,以预防鼻、咽粘膜刺激性损伤。但车杰等研究表明硅胶胃管留置适宜时间是21~30日,[24]可降低反复插管对鼻、咽粘膜的刺激,减少插管时患者痛苦,材料的损耗及费用。
3.5鼻饲误吸问题
颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开的患者均有鼻饲误吸危险,咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置,增加误吸可能性,鼻饲过快引起大量胃残留和肠动力低下,胃排空延迟均可导致发生误吸性。[25]误吸性肺炎发生率为10%~77%。[26]护士应掌握预防对策,首先每次鼻饲前均需验证胃管位置正确,吸尽气管内痰液防吸痰呛咳、憋气使腹内压增高引起返流。患者体位也是预防误吸的关键,鼻饲时应取半坐卧位,借重力作用可防止返流、误吸。注入食物前应将胃内残留液抽出,注意观察胃内容物残留情况,如鼻饲前抽出100ml,应适当延长间隔时间。鼻饲后30min内不可翻身,严密观察,若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无胃内容物返流误吸,出现误吸尽早处理以防意外发生。
