血液净化在患儿治疗的运用

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本文作者：朱颖董扬徐达良江家云徐媛作者单位：安徽省立儿童医院肾内科

1治疗效果

治疗后患儿症状、体征均得到缓解，血BUN、SCr、ALT、CKMB、血白细胞总数明显降低;电解质紊乱、酸碱失衡得到纠正。见表1。

2并发症

CBP治疗过程中出现低体温8例次，血压升高5例次，滤器凝血5例次，血压降低3例次，出血1例次，低磷血症1例次，股静脉置管培养阳性(华纳葡萄球菌)1例次。

3临床转归

痊愈出院8例，占33%;好转出院9例，占38%;因经济等原因家长放弃治疗6例，占25%;死亡1例，占4%。

目前，CBP在儿童危重症抢救中应用越来越广泛，并取得了较好的疗效［3-4］。本研究中的24例危重症患儿经CBP治疗后BUN、SCr、ALT、CKMB、血白细胞总数明显降低，电解质紊乱、酸碱失衡很快得到纠正，疗效显著，为进一步救治赢得了时间。但儿童的生理特点异于成人，因此，CBP在儿童尤其是低龄危重儿中的应用有其独特性。

(1)临时血管通路的建立与维护:要实施血液净化，其先决条件是建立两条有效血管通路。婴幼儿股静脉相对较粗大且相对较直，血流量充分，易于暴露和固定，故穿刺的首选部位为双侧股静脉，通常选右侧股静脉。对于低龄儿来说，静脉管径与动脉基本相同，股静脉置双腔管显得管径过粗，而一次性静脉留置针外套管质地柔软、刺激性小，且16G针流量可达205mL/min，18G针可达100mL/min，能满足小儿血液净化治疗要求［5］。因此，体重≤5kg者可选择18G静脉留置针，体重5～10kg者可选16G静脉留置针建立临时血管通路。影响小儿股静脉置管正常使用的常见原因是导管贴壁现象，导致血流量不足。本研究中所做的49次CBP，其中4例出现回输/输入压力过高报警，排除管路堵塞、血栓形成等，考虑存在贴壁现象，通过适度镇静患儿、调整患儿双下肢为屈膝外展位，或旋转置入导管180°，若仍有频繁报警，将动静脉端互换，报警可基本解除。但此时因其增加了重复循环量，所以要增加治疗时间。另外，影响中心静脉留置导管正常使用的重要因素是血栓形成与感染。股静脉穿刺点接近会阴部，易被污染。我们严格消毒并贴无创的保护膜，应用12．5mg/mL的肝素稀释液1～1．2mL封管。24例患儿置管时间1d至14d，治疗过程中仅1例股静脉置管培养阳性，可能为污染所致。

(2)抗凝方法及剂量控制:肝素为首选抗凝剂，但其代谢动力学个体差异大，无法预测［6］。有研究报道适当增大肝素剂量不会增加CBP过程中的出血风险反而可增加滤器使用时间［7-8］。本研究病例治疗过程中一般首剂肝素为10～20U/kg，维持肝素每小时10～20U/kg。通常来说年龄越小的患儿抗凝剂用量越大。可根据对患儿治疗前出凝血状态的评估、治疗前ACT值、年龄、体重、静脉留置管路的种类等方面调整维持肝素泵入速度。治疗过程中应用ACT作为肝素化动态监测指标，一般术中控制在其基础值的1．5～2倍(ACT值180～220s)，杨镒宇等［9］报道高于300s有出血风险。但低龄儿，尤其体重≤10kg、使用一次性静脉留置针建立血管通路的患儿，由于血流速度慢，凝血风险加大。本研究中，体重≤10kg、使用一次性静脉留置针建立血管通路的患儿3例，占60%;49例次的治疗中，出现滤器凝血5例次。治疗过程中ACT监测均提示体外肝素化不够充分，分析原因后在后续治疗过程中反复评估凝血状态、调整维持肝素速度，最高用至每小时40U/kg;对使用一次性静脉留置针建立血管通路的低龄儿可将ACT值控制在500s以内，以减低凝血风险，同时加强监护，密切观察患儿有无渗血、出血表现。本研究中23例患儿未见皮肤及穿刺点出血，同时较好地预防了滤器凝血;1例出现鼻腔出血，因其治疗前即有凝血功能障碍及消化道出血。

(3)维持血液动力学稳定:小婴儿由于血容量少，净化管路中的血液占血容量的比例较大，一般认为血液净化体外血路总容量(管路血容量+吸附器血容量)不应超过患儿血容量的10%，且主张采用小儿专用的血管通路［10-11］。否则患儿血液大出大进，与成人相比更易造成严重的血液动力学波动。因此体重≤10kg者上机前应用同型悬浮红细胞预充(预充量为动脉管路、静脉管路及滤器的容积［12］，M60-AN69膜预充量约84mL)以避免上机引血可能造成的低血容量。在治疗过程中注意置换液、血液流速及脱水速度的调整。本研究在398h治疗中出现5例次血压升高，其中3例次通过动态调整脱水速度，未用降压药，使其血压恢复至正常范围;另外2例次因患儿基础血压较高，且存在高血容量，除调整脱水速度外应用硝苯地平降压处理缓解。本研究CBP治疗中还出现3例次血压降低，其中2例次给予降低脱水速度后缓解，另1例次立即予外周静脉输入生理盐水100mL，30min后患儿血压恢复正常。

(4)保持体温恒定:在CBP治疗中，体温监测不容忽视，CBP用于救治多发性创伤、烧伤、脓毒症等患儿，主要是为了清除炎性介质，这些患儿大多有体温升高，CBP治疗过程中由于大量置换液输入以及体外循环丢失热量造成低温［13］，有助于降低患儿体温;但对一些体温不升或体温正常的患儿常可导致寒战、畏寒、血压波动等。Jones等［14］报道91%的患儿在CBP开始的12h，尤其4h内易出现低体温，且64%的患儿在该时间段出现寒战。本研究CBP治疗中每30min监测体温一次，6名患儿共出现8次体温下降，35．2～35．8℃，其中2次出现寒战，2次伴有血压下降，3次伴有血压升高，立即予加盖衣被、调高电热毯温度保暖及对症处理后缓解。

综上，CBP治疗能短时间内清除循环中的致病介质，有效地维护内环境的平衡，同时血液动力学稳定，操作在床边即可进行，对于危重症患儿是安全、有效的治疗方法之一。危重症患儿尽早使用CBP技术可为下一步救治赢得时间、创造条件、促进多器官功能恢复并降低死亡率［15］。但由于小儿个体差异大，儿童应用CBP的报道相对较少，治疗时机选择、血管通路建立、抗凝等仍存在较大争议，因此还需多中心协作，更严格的研究设计，大样本的随机试验来积累经验。