老年护理院的护理研究
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1.管理主体及管理内容
护理院主要管理部门有三个，分别为民政局、卫生局及社保局，其中民政局为主管部门，卫生局及社保局为业务主管部门，三大部门在民政局牵头下，对护理院进行共同管理、联合监督。其中民政局主要负责护理院建设补贴及运行补贴的审核及发放、护理院年终考核评定；社保局主要对获得医保定点单位的护理院进行医保资金的审核及发放、药物使用及处方检查，保证用药及费用使用的规范合理；护理院作为医疗性质的机构，卫生局主要对其医护人员资质进行审核、对医疗护理质量进行监管，并制定护理院收治对象、医疗及考核制度等规范文件，保证护理院正常运行。
2.服务项目及服务对象
护理院服务项目主要有医疗护理、康复促进及临终关怀，其中以医疗护理为主，临终关怀比重不断上升。护理院收费项目包括床位费、护理服务费、伙食费及水电杂费等。入住护理院的患者每月约需缴纳4000元住院费用，其中95%的入住护理院患者享受医保待遇，个人只需承担床位费的5%；扣除医保补贴后，个人每月仅需支付约1500元的住院费用，与目前苏州市平均退休工资相当，50%的受访老人表示可以承受护理院费用。苏州市卫生局2009年制定的《苏州护理院收治对象规范》具体规定了护理院收治范围，本课题组调查结果显示，苏州护理院80%的入院患者年龄在80岁以上，入院病因主要为心血管疾病、中风后遗症及糖尿病（比例分别为40%、45%、30%），生活半自理或完全不能自理的患者比例达73%，患者住院时长较长，35%受访患者入院时长达13个月以上。
3.行业自治协会
2010年，苏州市护理院行业自治协会暨康复护理协会正式成立，隶属于苏州市基层卫生协会，实行行业互帮互助及自我管理，为社会团体性质。行业会长由苏州福星护理院院长担任，由民主选举产生。行业协会在沟通护理院办院经验、向部门反映护理院具体诉求等方面发挥了积极作用。
二、苏州市老年护理院运行存在的问题
1.专业护理人才缺乏，护理质量差
医疗护理是老年护理院的重要职能之一，护理队伍素质的高低直接关系到护理质量的好坏。老年护理院由于其特殊性，不仅需要护理人员承担医疗护理职责，而且还要满足患者生活护理、心理疏导、精神慰藉、康复娱乐等较高层次需求，对护理人员提出了较高要求。但现实中护理院面临护理人员难招聘、人员流动性大等困难，调查显示，17%的受访人员认为护理院工作平台完全不能满足自己职业规划需要，63%的受访人员表示对目前工作不太满意，50%的护理人员有跳槽意向。而导致人才招聘困难、队伍稳定性差的原因主要是工作得不到社会尊重、付出与收入不成正比、职业上升空间有限、工作时间长、工作量大、工作风险高等。
2.监管部门职责交叉，导致部门资源浪费
护理院的主管部门虽各有职能分工，但仍存在职责交叉、业务纵横交错的情况。例如在社保局审核医保基金发放、民政局对护理院进行年终考核时都需审核护理院人员资质、设备等内容，这与卫生局职责重叠，导致检查内容重复，人力、物力资源浪费。在走访苏州市护理院过程中，许多院长反映一年有四个月的时间要忙于各主管部门的日常检查，一定程度上影响了护理院正常运营。
3.护理院经济补偿不足，致使机构发展缓慢
苏州市护理院实行自主经营、自负盈亏的运作机制，而护理院提供的是基本医疗护理服务，具有公共产品性质，投入大、收益慢等特点使得以民办非营利性为主的苏州市护理院必定在运行中存在资金困难问题。虽然护理院有来自医保和民政的补贴，但近年来并未随着经济发展水平的提高而提高补贴标准，补贴远不能维持护理院正常运行，一定程度上阻碍了护理院的发展。
4.缺乏明确政策规章，导致护理院不规范
运行随着居家养老成本的提高及家庭养老观念的变化，具有“养、医、护”三重功能的护理院成为许多老年人养老的理想选择。一些护理院在利益驱使下，将不属于护理院收治对象范围内的患者收进护理院，一方面导致护理床位紧缺，影响了护理服务资源分配的公平性，另一方面也造成医保资源的浪费。尽管苏州市卫生局明确规定了护理院收治对象，但由于具体出入院标准和转诊标准的缺失，患者出入院在执行上缺乏依据及刚性。以苏州某护理院为例，平均住院床日为121.19天，而“押床”现象与护理院康复职能背道而驰。应明确护理院与养老院、康复院及其他医疗机构的职责界定，在评估基础上，将患者送到适宜机构。另外，国家2011版《护理院基本标准》规定护理院应设立临终关怀科，但由于并未明确临终关怀科设置的具体标准，因此在执行上存在很大困难。
5.行业协会职责有限，不能很好代表和维护行业利益
行业协会是群众性、非营利性社会团体，是与护理院沟通的桥梁与纽带。康复护理分会在正式成立后承担着互帮互助、开展医护人员继续教育培训等重要职责，协会会长、副会长都是经选举出来的护理院院长，但由于他们忙于自身所在护理院事务，并没有太多精力投身于行业协会管理，使得行业协会的作用未能得到充分发挥。另外，由于康复护理分会隶属于苏州市基层卫生协会，基层卫生协会多数工作人员由卫生行政部门职员挂职，带有一定的官方色彩，致使协会丧失独立性及自主性，不能很好代表及反映护理院的利益诉求。
三、完善护理院运行的路径选择
1.加强护理人才培养，提升护理服务水平
应加大对护理人才的培养，鼓励高等院校开设护理教育课程；并充分发挥二三级医院专业人才对护理院的技术指导，利用他们的经验及专业技术不断提高护理院服务质量。另外，应积极开展针对护理院医护人员、管理人员的培训，既要提升其业务素质，也要培养其沟通等方面的技能。最后，要营造护理院良好的工作环境，制定能够激励医护人员工作热情的考核制度，创立公正有序的晋升机制，在保证护理队伍稳定性的同时，调动工作热情。
2.构建多部门协同监管治理模式
护理院各个主管部门的共同治理目标就是护理院有序运行，为群众提供优质医疗、护理服务。在这一目标指导下，各个部门应加强彼此工作上的联动与合作，定期召开例会，汇报本部门对护理院工作的最新动态及工作打算，达成工作共识，共享对护理院的监督检查结果等。
3.加大对护理院的财政投入力度，保证护理院健康、有序发展
应加大对护理院的财政补贴，保证护理院运行。目前苏州市相关文件规定给予建设补贴和运行补贴的护理院皆为民营性质，对公办护理院没有政策倾斜。本文认为无论是公办还是民办护理院，都应加大投入，并不断增加护理院的护理床位数，满足社会日益增长的老年养护需求。除了财政补贴，也应积极动员社会力量，如红十字会、慈善基金会等组织筹措资金，促进护理院更好更快发展。最后，护理院主管机构应在协商基础上共同建立护理院分级标准，根据护理院不同等级划分医保待遇及投入力度，从而更加公平、高效地促进护理院发展；同时对不同等级护理院设置不同监管标准，使护理院规范化发展。
4.健全行业政策法规
目前我国护理院发展尚处于初探阶段，仍需借鉴国内外经验，不断完善相关政策法规，使护理院发展有法可依、有章可循。在明确护理院功能定位的基础上，要制定护理院出入院标准，拒收不属于护理院收治对象的患者，减轻护理院“押床”现象，从源头上保证护理资源公平分配和高效利用。转诊标准的制定有利于机构间绿色转诊通道的建立，加强护理院与上下级医疗机构间的协作，充分发挥护理院作为延续性医疗机构独特作用。随着临终关怀在护理院工作中所占比重越来越大，应明确临终关怀的含义、标准及内容，使垂危患者及其家属能够得到良好的心理疏导及慰藉。
5.充分发挥行业协会作用
应放权行业协会，将行业管理工作、行业调查等业务交给行业协会完成，给予协会足够发展空间，保持行业协会自治性。提升行业协会的权威性，制定行业规则，组织开展行业内活动，增强行业协会的凝聚力及影响力。行业协会也应积极代表护理院单位的利益，将护理院反映的问题向上转达，积极寻求问题的解决，有效发挥行业协会推动护理行业向着更规范的方向发展。
作者：邱苗苗马伟玲蔡滨徐敏薇巢飞周琳郭子涵王俊华单位：苏州大学政治与公共管理学院
