探析新型农村合作医疗的管理研究

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一、研究对象与方法

采取访谈、文件查阅和患者问卷调查相结合的方式（《KDQOL-SFTM1.3慢性肾病患者生存质量量表》《腹膜/血液透析患者调查问卷》和《腹膜/血液透析医院调查问卷》），调查新农合对两种透析技术支付和补偿情况以及新农合患者生存质量和就医负担等。调查对象包括上海、成都、西安、杭州、郑州、广州和合肥等7个城市新农合管理干部9人，9家三级医院透析中心（室）的管理者和医务人员26人，以及于2008年1月1日至2010年1月1日在受访医院登记透析的146名ESRD参合患者（其中腹透121例、血透25例）。访谈资料用主题分析法进行整理。问卷资料用Epidata3.0软件录入，采取双份数据，并核对。

二、结果

1.新农合透析支付政策

随着近年来新农合保障水平的提高，透析患者人数逐渐增多，调研地区新农合管理部门均感到透析费用明显增加。调研城市新农合管理部门普遍认识到ESRD是一个经济负担较高的疾病，多数按特殊疾病或门诊大病处理，但因经济发展水平和医保管理理念的不同，各地在肾透析支付方式、统筹标准、补偿比例、服务包确定和监督管理等方面存在不同程度的差异。在新农合现有制度安排下，门诊维持性血透治疗直接费用一般按项目定额付费，各地定额内容和标准有别；腹透治疗直接费用主要按乙类药品报销，少数地区为了减轻患者负担将腹透液按甲类药品报销。目前一些地方尝试对门诊透析治疗采取打包支付的方式。除了合肥城乡居民合作医疗和广州增城区新农合对透析患者实行按病种支付以外，其它调研城市新农合对ESRD透析的支付方式均为按项目支付。各地支付水平、补偿比、服务包设计和管理模式方面存在较大差异。由于新农合按区县统筹，因此一个城市可能出现多种不同的支付水平和管理模式。以广州为例，其6个开展新农合的区县筹资水平各不相同，最低305元/人，最高430元/人，报销比例也存在巨大差别，有的区按住院病种补偿透析患者，补偿比为实际费用的50%，一年补偿限额为5万元，有的区则按门诊报销30%。

调研发现，新农合的筹资水平直接影响了肾透析服务的支付政策和补偿水平，进而影响了透析服务的利用。杭州新农合的平均筹资水平较高，报销比例能达到60%～70%，同时针对贫困农民还有减贫措施，因此杭州郊区参合患者治疗率较高。而广州新农合平均筹资水平较低，实际报销比例仅为30%～40%，因此广州参合患者肾透析服务利用率较低。部分地区新农合对不同等级医院设置不同的起付线和报销比例，三级医院透析服务的支付水平相对较低，以鼓励患者到基层医院就诊。总体来看，农村居民的医疗保障水平普遍低于城镇居民，因此服务利用相对较低，大多数参合患者往往选择腹透这种价格相对便宜的居家透析模式。多数调研地区新农合仅支付维持性透析直接费用和基本并发症用药，一些必要的诊疗项目、药品（如高分子肝素）和耗材（如腹透所需的碘伏小帽）需要患者自付。这种支付政策不利于主要依赖药品和耗材的腹透治疗的推广。另外，由于腹透液属于乙类药品，公立医院出于对药占比的考虑往往不愿意扩大腹透规模；且腹透对随访服务要求较高，由于新农合不支付随访服务，医院无法对参合腹透患者提供相应随访服务，影响透析治疗质量。

2.参合透析患者经济负担

透析成本测算结果：复用耗材次均血透成本为340.45元，不复用耗材次均血透成本为481.32元，腹透次均成本为37.14元。按标化透析频率和透析量计算透析患者的疾病经济负担：腹透患者和血透患者年人均透析治疗总费用分别为93520.29元和103416.03元，年直接治疗费用分别为85490.91元和94683.43元，腹透显著低于血透。据测算，参合腹透和血透患者直接透析治疗费用占家庭年收入的比例分别为90%（n=104）和95%(n=19)，新农合支付比例分别为48.53%和36.67%。按照40%的灾难性卫生支出标准（即认为当家庭医疗费用支出占其可支配收入的比例超过40%时，卫生支出会影响家庭的其他支出），透析治疗费用对绝大多数参合透析患者家庭来说是灾难性卫生支出。

3.参合透析患者服务利用和治疗效果

被调查患者中有146名新农合患者，其中121人（82.9%）接受腹透治疗。各地均反映农村患者治疗率远低于城市居民，随着新农合补偿水平的不断提高，越来越多的农村患者开始接受透析治疗。出于经济水平和交通的考虑，农村患者往往会选择腹透居家透析模式据调研医院反映，参合患者普遍在较晚阶段才开始透析治疗，导致治疗效果和生存质量受到严重影响，这一点在前期研究中也有反映。从目前看，新农合保障力度有限，参合患者普遍存在“负债透析”现象，一些负债透析患者会自行减少血透次数，或减少腹透透析量，或省略必要的操作和治疗步骤（如重复使用腹腔短管头部的碘伏小帽）。治疗不充分的后果是很严重的，很多患者会发生严重的并发症（如重复使用碘伏小帽造成腹膜炎）或引起其它问题，不仅带来额外医疗费用，而且直接影响生存率和生存质量。

三、结论及建议

透析治疗是维护大部分ESRD患者生存的基本治疗，但费用昂贵，给患者造成非常沉重的经济负担。目前大部分地区新农合保障水平较低，透析服务包内容、支付标准和补偿水平存在不合理之处，需要制定适宜的透析报销和支付政策，提高这部分患者保障水平。研究发现，腹透较血透具有较高的成本优势和较好的生存质量优势，应通过调整新农合透析管理政策进行推广。

1.提高新农合对ESRD患者的保障力度，减少因病致贫的同时鼓励更多患者利用透析服务，必要时可设立大病或疾病专项保障基金，整合残联、民政助残和减贫经费，并吸纳社会慈善经费。

2.地方新农合管理部门应在综合考虑血透和腹透治疗技术特点、服务模式和成本等基础上，合理设计血透和腹透治疗服务补偿内容和补偿比。

3.针对目前血透资源有限和农村患者普遍存在就医障碍的情况，利用支付政策引导腹透技术的应用，具体包括提高对腹透随访服务支付和增加对腹透耗材（如碘伏小帽）的支付等。

4.加强对医疗供方服务质量的激励和监管，建立核心质量控制指标体系，对透析中心服务质量进行定期审查。从目前看，捆绑打包支付方式有利于透析服务管理，对供方有一定的约束力，应鼓励地方进行尝试，但一定要注意明确界定服务包，否则患者期望过高，会增加医患矛盾。

5.针对补偿和保障政策建立动态监测和评价机制，结合ESRD发病情况和透析治疗技术的新发展，对新农合支付政策的可持续性进行分析，便于政策的及时调整。

6.针对新农合患者普遍存在的透析治疗开始时间晚，应联合基层医疗机构开展慢性肾病和终末期肾病健康知识宣传和教育，并通过支付和补偿政策设计，鼓励形成防、治、康一体化的透析患者管理模式，合理配置有限的农村卫生资源。

作者：肖月宋文舸赵琨单位：卫生部卫生发展研究中心辽宁省卫生厅