基于新型农村合作医疗下卫生服务分析
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1结果
1．1调查对象基本情况
本次共调查700名户主，收回有效问卷668份，有效率95.43%。在668名户主中，男性402人(60.18%)，女性266人(39.82%);平均年龄为44.06±13.37岁;汉族661人(98.94%);婚姻状况:未婚者占12.87%，已婚者占80.99%，离婚者占1.50%，丧偶者占4．64%;受教育程度:文盲与半文盲占11.08%，小学占31.29%，初中占38.02%，高中、中专及技校占12.13%，大专及以上占7.49%;主要从事的职业(15岁及以上人员);私营企业主占2.69%，个体工商户占8.38%，农业户口的产业工人占3.49%，城市农民工占3.29%，农村农民工占24.84%，农业劳动者占47.01%，无业、失业、半失业者占10.18%;参加新农合者占96.3%;家庭月均收入911.24元;前一年家庭用于药品、医疗服务及用品支出平均为2284.12元;最快方式就诊时间平均为21.4分钟。
农村居民卫生服务的利用情况，安康市农村居民门诊就诊率和住院率县(区)调查人数两周就诊情况患者住院情况就诊人数就诊率(%)住院人数住院率(%)安康市(2011年)66817726．508112．12旬阳县(2011年)701927．141318．57汉阴县(2011年)862225．5889．30汉阴县(2008年)14981449．701026．81全国四类农村(2008年)19003210411．1013096．90
1．3影响两周就诊率与年住院率的单因素分析
以就诊率和住院率作为因变量，以性别、年龄、文化程度、职业、家庭经济、医疗保险、最近医疗点的距离和到最近医疗点的时间作为自变量，进行单因素分析。
1．4农村居民利用卫生服务的方式、流向及原因分析
农村居民利用卫生服务的方式、就诊门诊地点、住院地点构成比
1．5卫生服务利用的满意度分析
调查显示，在选择门诊治疗的患者中，对就诊医院不满意的占63.27%，主要原因为医疗技术水平低(20.38%)、费用高(16.92%)、设备环境差(12.69%);在选择住院治疗中不满意的占69.14%，原因依次为医疗费用高(67.86%)、医疗水平差(17.86%)。
2讨论
2．1农村居民卫生服务利用情况
2．1．1门诊和住院服务利用水平低。安康市与试点县旬阳县、08年全国第四次卫生服务调查的汉阴县及全国四类农村结果比较，差别有统计学意义(P＜0．01)［1］。两周就诊率是反映居民对医疗服务利用的重要指标，本次调查显示安康市农村居民两周就诊率及年住院率有所提高，但总体水平仍较低，反映了4年来安康市医疗卫生事业有了较大发展，农村居民卫生服务利用率较前有所提升，一定程度上缓解了看病难、看病贵的顽疾，但总体水平仍低，可及性仍需进一步加强。
2．1．2性别、年龄和婚姻状况是影响门诊和住院服务利用的主要因素。表2显示，两周就诊率女性高于男性，年住院率男性高于女性，差异有统计学意义，可能是女性更注重身体细微不适而进行治疗，但男性更重视对慢性病的治疗;国外学者Fernandez的调查研究表明，女性对医疗需求虽大，但对医疗服务的利用却比男性少［2］。两周就诊率和年住院率均随着年龄的增长而呈现升高趋势;丧偶和离婚更容易导致就诊率和住院率增高。造成该结果的原因可能与被调查人群经济收入低、健康状况较差、患病较严重有关。虽然，安康市新农合制度已经考虑到了弱势人群的卫生服务利用问题，如联合该市民政局规范了五保户医疗救助、残疾人的康复治疗、重性精神疾病纳入特殊慢性病管理范围，对于非住院治疗的纳入定额补助，但弱势人群多为鳏寡孤独，他们对这些惠民政策缺乏了解。同时，办理医疗救助手续相对比较复杂，有的特困户不懂得如何办理各种审批手续，导致他们患病后放弃救助，这可能是造成卫生服务利用率降低原因之一。
2．2农村居民就诊选择
影响农民选择就诊医疗机构的主要原因是方便、技术水平高、服务态度好、医疗费用适中等因素。调查显示，无论是门诊还是住院，农民首先考虑的是医疗服务技术水平问题，其次是否方便、是否是定点医疗机构。表3显示，安康市农村居民门诊就诊以乡村卫生院为主，占43．84%(乡镇级医院占28．02%，村卫生室占24．82%)，县级医院仍占较高比例(29．67%);未利用乡村门诊主要原因是医疗技术水平低(32.64%)，设备差、药品种类少(27．1%)、医疗服务不能满足要求(22.44%)。住院病人的流向则以县级医院为主，首选县级医院占40．62%，市级医院占23.46%，乡级医院仅占22．22%。该结果比08年汉阴县调查选择乡镇住院比例明显提高，但重心仍未下移。未利用乡镇医院住院主要原因是提供医疗服务不能满足本人要求(30．04%)，设备环境差、药品种类少(23.40%)，医疗技术水平低(22．40%)，这表明村卫生室和乡镇卫生院担负着该地居民的医疗服务的艰巨任务，同时也为农村基层医疗服务机构的发展提供了机遇和挑战。
从新农合制度实施情况分析，门诊治疗补助设计是引导参合农民在村卫生室就近治疗。本次调查显示，安康市新农合制度在引导农村居民“小病不出村、大病在乡镇、疑难杂症在省市”已经初显成效。但仍能看出安康市乡镇医院所发挥的卫生服务的作用没有得到完全发挥，三级网的县医院住院压力仍很大，医疗服务资源利用的不平衡仍存在，以及双向转诊难以实现，这说明新农合在乡村两级的报销补偿机制还没有得到进一步完善和农村居民对乡村医生的服务能力缺乏足够的信任。
2．3农村居民就诊满意度分析
调查显示，在选择门诊就诊的患者中，对就诊医院不满意占63．27%，在选择住院治疗中不满意占69．14%。这是因为安康市虽在镇卫生院、村卫生室推行基本药物制度，基层医疗机构药品实行“三统一”，镇卫生院、村卫生室药品费用明显降低，但在县级及以上公立医院还没有全面推开。造成这种结果原因有几方面。①乡镇卫生院服务能力难以满足农村居民的卫生服务需求。目前安康市多数卫生院，特别是普通卫生院缺乏专业技术人员，难以为群众提供满意的医疗服务，而且由于缺乏专业技术人员，还给卫生院带来了较大的安全隐患。另外，卫生院业务用房不足，设备缺乏或有设备却不会使用的现象也较普遍。②部分乡镇卫生院服务半径过大。安康市在“撤区并乡建镇”时，被撤掉的乡镇其所属的乡镇卫生院也随之被撤，或与新建的卫生院合并，或取而代之的是卫生所或卫生室，后两者人才投入或设备投入不足，给当地群众就医带来了困难。③边远山区村卫生室覆盖率低。由于国家对村级卫生组织投入不足，安康市村卫生室大多数都以私营为主，他们主要靠医疗收入为生。山区农村特别是边远乡镇的一些村没有人愿意在那里建卫生室，限制了农民对卫生服务的利用。为此，加强农村基层社区卫生服务机构建设，不断完善新农合的费用补偿机制和医疗救助制度，切实帮助农民分担疾病的经济风险，将农民的健康需求转变为合理的卫生服务利用，成为解决农民看病难看病贵的重要措施。
作者：包龙梅单位：安康职业技术学院护理系
