新医改下的农村合作医疗论文
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1.1以包代管引致医疗服务质量下降新医改实施以来，各地进行了医疗保障支付方式的改革，县(市、区)新型农村合作医疗管理办公室(即“合管办”)对乡镇卫生院普遍采取参合农民医保费用“总额包干”办法。由于医保费用“总额包干”过程中细化分解控制指标不科学、多方利益难平衡、合管办监管乏力，导致医疗服务质量下降。课题组在19个县调查发现，乡镇卫生院普遍将医保包干费用指标分解到医生，直接控制农民住院次均费用、单次住院时间和报账费用上限。张家界市永定区沅古坪中心卫生院、桑植县澧源镇卫生院、桃江县石牛江镇卫生院等的住院患者反映，医保费用“总额包干”后，乡镇卫生院分解服务、限制服务、推诿重症病人或者诱导病人自费等一系列违规现象增多，少数医生对与己关系好的患者多开药、开好药，而对其他患者则尽量使用低价药，不论患者病情是否得到控制，住院限期一到立即催促出院。在郴州市北湖区合管办调查发现，该区2012年上半年就将全年新农合医保筹资额用完，乡镇卫生院医生坦言下半年只好少收或不收治医保病人，参合农民的利益得不到保障。
1.2乡镇卫生院及其医生的积极性受挫新医改实施之后，乡镇卫生院严格执行国家基本药物制度，新农合用药一律实行零利率销售，医务人员收入普遍降低。虽然一些县(市、区)把乡镇医务人员工资纳入财政保障，但由于实行定员定编、控制工资总额，致使许多乡镇卫生院不得不裁剪超编和临时聘用的医务人员，甚至关闭部分科室，致使医院总收入较之新医改前明显下降。调查中几乎所有的乡镇卫生院医务人员都反映个人收入比新医改前有所降低。张家界市永定区沅古坪镇中心卫生院的医生反映年收入下降20%，桃江县石牛江镇卫生院医务人员反映年收入下降30%以上，邵阳县塘渡口镇卫生院医务人员反映年收入减少约25%。龙山县里耶镇医院院长告诉我们，由于绩效工资低，激励手段乏力，加之基药及收治病人的限制，使得医务人员在业务上提高难度大，发展空间小，造成医务人员流失情况严重。凤凰县水打田镇卫生院是个小卫生院，自实行新医改起，2个月内走了3名医生和1个护士，目前该院仅剩6名医生。
1.3基本药物难以满足农村用药需求基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，相对物美价廉的常用药。挑选基本药物的主要根据包括:与公共卫生的相关性、有效性与安全性、相对优越的成本—效益性。根据这一原则新医改规定了307种基本药物，各地可适当增补扩大用药范围。湖南省增补扩大了198种基本药物，但与过去乡镇卫生院常用的600～800种药物相差甚远，难以满足临床医疗需求。调查发现，90%以上的医生反映基本药物目录中能用得上的药不足60%，有约20%的药是常规病人用不着的，一些过去习惯使用的常用药没有列入基本药物目录。邵阳县岩口铺卫生院的蛇伤专科、塘渡口镇卫生院的新生儿专科，是当地乡镇卫生院在多年临床经验积累基础上创设的便民、利民特色专科，其所用药物大部分不在基本药物目录之内。桃江县一位镇卫生院院长反映，基本药物制度并未抑制住医药企业过度谋利行为，目录内的许多常用药由于利润低经常缺货或供应不足，或改换药名、改变剂量后的所谓新药，价格贵了好几倍甚至更多，疗效却不见得更好。基本药物制度也没有从根本上控制住“以药养医”行为，住院患者普遍反映，基本药物一般只占新农合实际住院用药的50%左右，许多病人还得根据医生的建议，手持医生开的处方到医院外自费购药治疗。因此，虽然乡镇医院报销比例普遍高于80%，但仍有部分参合农民选择去报销比例更低的县级医院看病，造成卫生资源的浪费。
1.4村卫生室基本公共卫生服务功能衰弱新医改后虽然各地都恢复了村卫生室，但大多数村卫生室仍然难以承担“将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室”的功能。龙山县里耶镇医院领导告诉我们，他们将参合农民人均15元的基本公共卫生服务经费中的2.5元拨给村卫生室，但村卫生室开展健康教育、建立农民健康档案这种最基本的任务都无法完成，就更谈不上引导居民有序就医。调查发现，只有极少数村卫生室收取一般诊疗费，但收费普遍在3至5元间，根本达不到新医改方案设定的10元左右的标准，难以发挥新农合对村卫生室的补偿作用。桃江县化字炉村卫生室是调查对象中较好的村卫生室，有一名年龄超过60岁的老“赤脚医生”负责，收取5元的一般诊疗费，实施基本药物制度挂牌售药，但每月就诊者不足100人，卫生室经营极为困难，老医师的个人养老问题也未解决。桑植县燕窝村卫生室在村活动室一间大约15平方米的小房间堆放着一些打包的药品，但三年来就没有营业过。该村卫生员是一位初中未毕业的30岁左右的妇女，她反映近两年的财政工资补贴都没有到位，零差价卖基本药物无利可获，卫生室实际上根本无法运行。
2进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议
2.1加强管理能力，提高经办服务水平医疗保险费采取“总额包干”方式支付，是控制医疗费用总额过度增加，确保新农合保险基金运行安全的主要方法之一，但是，绝不能因此放松对基层医疗卫生服务的监管，必须严格按新医改方案要求组织实施。对合管办工作人员进行定期培训，提高经办管理队伍的专业素养和能力，特别是管理能力、协调能力和谈判能力;建立完备高效的信息网络，为医疗保险费用基线调查、测算提供基础数据，根据门诊就诊率，住院率相结合的原则，确定各乡镇定点医院的总额预付标准，有条件的地方还可实施“按病种付费”，做到科学测算，合理确定;充分借鉴和推广新农合制度的实践经验，创新理论，完善政策，大力提高新农合精细化管理水平;完善考核指标，加大医疗服务监管力度，对投诉事项进行督办，要求医院反馈，患者回访，实现促进医疗行为和就医行为的合理有效、遏制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率和制度绩效。
2.2完善考核分配制度，提高基层医务人员工作积极性依照赫希曼的“退出－呼吁”理论，如果一方利益主体觉得继续参加不会改善自己的福利，他可能选择退出制度，或者要求(呼吁)改进制度绩效，消除由于利益分配不公等引起制度绩效衰退的问题(代志明，2010)。推进新农合可持续发展，必须促进公平配置利益的机制，政府切实履行责任实现执政为民的理念、医方在提供医疗服务的同时获得服务收益、参合农民享受医疗费用报销。因此要理顺管理体制，深化基层医疗卫生机构编制、人事和收入分配改革，建立对基层医务人员科学合理的激励机制，确保基层医务人员的一定收入水平，实现新医改下新农合制度的可持续发展。基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金、奖励基金，逐步健全乡镇卫生院绩效考核和分配激励制度，根据工作数量、服务质量、群众满意度、居民健康状况改善情况等指标，对基层医疗卫生机构及医务人员进行综合量化考核，将考核结果与财政补助和医务人员收入水平挂钩，按照“多劳多得、优绩优酬”原则，适当拉开收入差距，收入分配适当向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，充分调动医务人员的工作积极性、主动性和创造性;完善医务人员职称评定方案，满足基层医务人员业务提升需求。
2.3完善基本药物目录制度，提高基本药物使用效率执行国家基本药物制度，是合理控制公共医疗卫生资源浪费、切实降低农民医疗卫生费用的根本保障。坚持基本药物制度，必须以满足新农合用药需求、保障农民健康为目标，调整扩大基本药物目录，严格市场监管。要在充分考虑国家财力的前提下，科学遴选药物，逐步扩大基本药物目录药品品种数量;在加强用药监管、规范医生处方行为的基础上，适度放宽基层医院根据当地长期用药特点，增补若干药品，做为自主品种，对于经济发展水平高、居民医疗服务需求层次较高的地区，应当尝试拓宽目录药品范围，增补一些大病、富贵病、与环境污染有关疾病的用药，增补品种可能会出现疗效好、副作用小，但是价格相对较高的药品。对经济欠发达地区，可以增加一些感染性疾病、营养不良性疾病的药物;强化基本药物法律地位，加大宣传力度，并通过开展合理使用基本药物的知识培训，引导医患双方健康用药，开展处方点评加强处方管理，提高处方质量，提高临床药物治疗水平，促进合理用药和保障医疗安全，降低患者的医疗费用;切实完善基本药物采购和配送制度，保障基本药物的生产、流通安全，严惩不法行为。
2.4加大公共卫生投入，夯实基层医疗卫生服务根据我国卫生统计年鉴数据显示，目前我国农村居民住院率仅为8.4%，也就是说有90%以上的农民是通过门诊接受医疗诊治和享受基本公共卫生服务的，而村卫生室是三级医疗预防保健网的最基层组织，是农村疾病预防的第一道防线，俗话说“治病不如防病”，因此要提高公共卫生资源配置效率，扩大新型农村合作医疗制度的受益面，加大农村居民医疗卫生的可及性与公平性，首先要做的就是加强基层村卫生室建设与稳定，优化乡村医生队伍，发挥农村三级医疗服务网底的基础性作用。加大公共财政投入提高对实施基本药物制度的村卫生室补助定额，确保专项补助足额及时到位;全面落实乡村医生各项补偿政策，力争财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接，解决乡村医生生活困难问题;因地制宜妥善解决乡村医生业务培训，提高基层医疗卫生服务能力，完善乡村医生养老保险政策稳定人才队伍;尽可能让乡村医生的医疗服务满足农村居民的需求，让农村居民真正感受到“家庭医生”的服务。
作者：李立清吴倩文单位：湖南农业大学
