信息化新型农村合作医疗论文

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1运行现状

1.1机构设置情况

1.1.1市级

北京市新农合制度的顶层管理组织为新农合管理委员会，由市卫生局（现为市卫生计生委）、市财政局、市人社局和市民政局等多个委办局组成，管理委员会办公室设在市卫生局，主管处室为基层卫生处。2007年成立了市新农合服务管理中心，但目前尚未承担新农合的直接经办任务。（1）单位性质及编制。2007年1月，按市编办《关于同意成立北京市新型农村合作医疗服务管理中心的函》[京编办事（2007）2号]文件设立组建市新农合中心，为市卫生局所属，相当于处级事业单位，全额拨款，编制9人，其中正处级1名，副处级1名，工作人员7名。截至2013年年底，实有工作人员8人，其中处级领导2人。（2）单位职能。承担新农合方案的指导、评估；负责新农合信息的收集、整理和分析；负责开展全市农村合作医疗调研、咨询服务及经办人员的培训工作；对全市农村合作医疗资金的安全使用进行监督，包括各区、县结合本地实际贯彻落实北京市新农合财务管理制度建设情况、基金筹集情况、基金支出管理情况和支出经办工作记录等；总结和推广各地区新农合经验。

1.1.2区、县

按照相关新农合经办管理机构设置要求，至2004年年底，北京市13个涉农区、县都成立了由区、县正或副职担任主任，卫生、财政、民政和人社等部门负责人为成员的新农合管理委员会，管委会下设办公室，办公室设在区、县卫生局，区、县卫生局下设新农合管理中心(办公室)作为经办部门。按照区、县新农合经办机构的职能，一般设置管理、审核、督查、会计、出纳和信息统计等岗位,人员编制应以10万参合农民为基数(包括10万以下)，人员编制为5人，每增加10万参合农民应增加1.12个编制。截至2013年，各区、县级新农合经办机构共有编制136人，实有工作人员131人。北京市各区、县乡镇新农合经办机构基本设在乡镇政府，未独立设立新农合管理办公室和编制，一般采取乡镇政府社保所或计生办人员兼职负责乡镇新农合的筹资和补偿工作。

1.2人员情况管理人员的质量主要体现在人员的学历、职称和专业结构方面。新农合管理人员应具有卫生管理的知识与技能；审核监督人员应为卫生技术人员并熟悉医疗业务，会计、出纳人员应是持有《会计人员从业资格证》的财务管理人员，信息管理人员应熟悉新农合工作和信息统计管理业务，所有经办机构的业务管理人员都应掌握计算机操作的基本技能。对人员的学历和职称未提出具体要求。

1.2.1市级

（1）基本情况。市新农合中心目前实有工作人员8人，男性、女性各为4人。从年龄上看，50岁以上3人，40～50岁2人，30～40岁2人，30岁以下1人。（2）人员质量。北京市合管中心在岗人员8人，基本为大学本科以上学历，其中2人为硕士研究生。从所学专业上看，临床医学专业2人（均具有中级职称），卫生事业管理专业3人，护理专业1人（具有中级职称），药学专业1人（具有初级职称），社会保障专业1人，人员结构基本符合新农合经办机构的人员专业要求，但缺乏计算机专业人员。

1.2.2区、县

（1）基本情况。截至2013年年底，各区、县新农合中心（办公室）共有编制164人，实有工作人员136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。从年龄上看，50岁以上28人，40～50岁41人，30～40岁36人，30岁以下31人。管理人员（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。从年龄上看，50岁以上0人，40～50岁23人，30～40岁7人。（2）人员构成。各区、县工作人员中，具有本科及以上学历的有101人，大专学历19人，大专以下1人。专业情况较为复杂，临床及相关专业28人，卫生管理专业23人，两项仅占总人数的37.50%；财务专业22人，另有其他专业，如教育、人力资源等共31人。由于各区、县新农合经办机构的管理人员（主任、副主任）基本都来自区、县卫生局或卫生系统（如区医院、乡镇卫生院）内部调剂，所以30位管理人员中，有26人都具有医学教育背景，占86.67%；其中卫生管理专业最多，有11人，占42.30%，其次是临床相关专业7人，占26.92%，其余分别为护理类4人，防保类2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人为教育相关专业，1人为行政管理专业，1人为财务专业。

1.3经办服务开展情况

1.3.1市级

由于北京市新农合在市级层面无经办业务，因此市新农合中心更多承担的是对各涉农区、县新农合业务工作的指导、监督与服务等，故对市新农合中心的工作效果需从这几个方面予以考量。（1）业务培训。对各区、县的业务培训工作是市新农合中心的主要职责之一。根据每年的工作重点与工作要求，主要涵盖的内容有：政策解读、医疗单据审核、管理信息系统操作维护和财务规范等。培训的范围也由最初的以各区、县新农合中心管理人员（主管局长、中心主任副主任）为主，逐步扩大到具体业务经办人员，如财务人员、审核人员等。（2）运行监管。市新农合中心采取定期与不定期检查相结合的方式，对各区、县新农合进行监管与指导。市新农合中心每年都会对各区、县进行一次全方面的检查，内容包括新农合制度建设情况、当年筹资情况、基金支出情况、医疗单据审核及基金监管情况等，重点为新农合基金的管理。（3）课题研究。市新农合中心也会按照相关工作要求，利用现有数据等资源，与相关学术研究机构合作进行课题研究。自2009年以来，市新农合中心与首都医科大学等机构合作开展了《北京市新农合10年发展评估》、《北京市新农合规范管理研究》等多个课题研究。与卫生部卫生发展研究中心合作的《北京市区、县新农合综合支付方式改革可行性分析》课题研究，北京市卫生局依据此研究结果，于2013年出台《关于北京市区、县新型农村合作医疗综合支付改革试点工作的指导意见》[京卫基层字（2013）5号]，现已在平谷区开展相关试点工作。

1.3.2区、县

（1）参合率逐年提高，新农合制度得到农民的认同。北京市新农合实施以来，得到了快速发展。2004年初始阶段，北京市新农合覆盖农业人口237万人，农民参合率为71.88%，其中，门头沟最低，只有44.94%，海淀区则达到95.36%。此后，经过事实的教育，农民参合积极性逐渐提高，2013年各区、县参合率已全部超过95.00%。（2）新农合的保障范围由大病延伸到普通门诊，促进了农民的医疗服务利用。新农合实施初期，北京市制定了“以大病为主的补偿模式”，启动初期，新农合平均住院率很低，新农合受益面较窄，难以缓解一般农民的疾病经济负担。2008年起，北京市调整了新农合政策，各区、县也开始实行门诊统筹与大病补偿相结合的模式，将普通门诊费用纳入到新农合报销范围，从而提高参合农民的受益面。（3）对定点医疗机构的严格管理，保障了参合农民相关利益。各区、县均意识到对医疗机构监管的重要性，多数区，县采取了定期或不定期对定点医疗机构进行检查的方式进行监管。如顺义区2006年出台了《顺义区定点医疗机构监督考核办法》，设置专人，加强对定点医疗机构的监督考核管理及三级住院情况的核查，并于2010年起由区财政每年出资100万元，对定点医疗机构实施考核奖励。

2存在的问题

2.1人才结构的专业性不强

人才队伍是各经办机构管理的核心要素。作为卫生管理部门，专业性要求无疑要大于其他部门，而各区、县新农合中心还承担着具体经办职责，专业性要求更是不言而喻。新农合制度与医保制度相类似，故工作内容上也一样，都是将医疗单据审核作为核心工作。但各区、县新农合中心中具有医疗教育背景的人都占较小比例，专业的、具有一定工作经验的审核人员更是少之又少。在30名区、县经办机构的管理人员中，有医学相关专业背景的人员占到25人，比例尚可，但在普通工作人员中，这一比例尚未达到50.00%。医疗单据审核工作是各新农合中心的核心工作，专业性人才的缺失，会给仅有的单据审核人员带来不小的工作负担。而当工作任务较重时，其他工作人员也会被迫“赶鸭子上架”参与审核，但审核质量是可想而知的。

2.2管理内容有所欠缺

对医疗机构监管力度不大完善新农合基金的监管是新农合制度可持续发展的根本保证。目前，北京市各区、县新农合经办机构的管理内容仍限于新农合处方和病历的审核和报销，对医疗机构的监管能力较弱。尽管一些区、县与辖区内医疗机构签订了“新农合定点医疗机构服务协议”，但这种“单相思”式的管理起到的作用有限。

2.3管理网络不健

全北京市市级和区级新农合经办机构设置完整，但基本无独立的乡镇经办机构，经办机构管理网络不健全。全市和各区、县的管理人员数量不能满足当前和今后的管理需求，乡镇新农合管理能力更不能满足需求。

2.4经办机构人才队伍不稳定

作为新农合业务管理部门的新农合中心目前大都采用事业单位管理。但由于对事业单位人员待遇在人事管理方面对政策的理解和执行不统一、不规范，造成人员待遇低、类似人员差异大，加之新农合管理体制问题一直悬而未决，存在着部分人才流失的情况，一定程度上造成了工作队伍不稳定，对新农合工作的发展产生不利的影响。

2.5信息化建设相对滞后

随着近年来新农合业务的不断扩展和信息系统覆盖范围的不断扩大，北京市新农合信息系统无论是在硬件还是网络配置上，都已无法满足现今各区、县的实际工作需要；目前，开展HIS系统与新农合系统直接对接的医院数量比较少，大多数的单据仍然是通过人工二次录入系统，工作量大的同时也容易造成录入错误。

3建议

3.1人才队伍建设是重中之重

新农合管理工作中，医疗单据审核作为核心工作，不仅关系到基金的安全运行，还与医疗机构的有效管理有着密不可分的关系。因此，应首先重点引进具有医疗教育背景、医保管理审核经验及保险精算等相关人才，加强医疗单据的审核工作。其次还应适当引进计算机专业人才，以适应日益增长的信息化需求。还应采取多种形式培养现有管理、经办人员队伍，提高其业务和管理能力。同时，相关保障体制机制应及时跟上，稳定机构队伍，避免因政策原因导致稀缺人才的流失。第三，要提高经办人员待遇，完善激励约束机制。

3.2借鉴医保信息系统的模式

充分利用现有资源信息化、网络化管理是解决新农合管理不规范、提高资金运作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等问题的必由之路。目前北京市已有部分区、县建立了县域内的新农合信息平台，在前期工作的基础上，北京市新农合信息系统的搭建应充分利用现有的工作基础，并可充分借鉴医保信息系统的模式，或直接在医保信息系统中加入新农合系统，用最经济的方式、最快的速度实现北京市新农合管理信息的网络直报和现代化。

3.3探索制度整合

建立城乡一体化居民医疗保险制度尽管中央层面对于医保管理体制的问题尚未有实质性定论，但“整合”的意见已明确写入相关文件和决议。北京可根据自身实际情况，并借鉴其他已进行整合省市的经验和做法，逐步探索城乡一体化居民医疗保险制度建设。

作者：刘世鹏高广颖李汝斌纪京平张毅单位：首都医科大学卫生管理与教育学院北京市新型农村合作医疗服务管理中心