新型农村合作医疗管理发展

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摘要：新型农村合作医疗是我国政府为农民就医诊疗的权利得到保障而深入开展的一项由我国农民自己创造的互济互助的医疗保障制度，但目前仍然处于起步阶段，各方面规章制度、筹资标准、机构设置、农民就诊后的报销标准、流程在全国范围内还没有统一规定，各县、市报销补偿类型与标准也存在很大差异。本文仅通过本人在实际工作中所遇到的实际情况，通过对比相邻两县区新型农村合作医疗的发展与现状，来阐述新农合管理机构、报销流程的设置对补偿效率的影响。

关键词：新型农村合作医疗　管理机构　报销流程　效率

一、新型农村合作医疗的作用与现状

1.新型农村合作医疗的筹资。

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，每年年底11月至12月月底为筹资期，新年度新型农村合作医疗生效日期为次年1月1日零时，所以在有限的时间内快速完成筹资工作，是新一年新农合工作的基础。

2.新型农村合作医疗的稽查。

新农合基金包含“个人”+“地方政府”+“国家财政”三部分资金来源，如何确保基金运行稳定，不出现漏支现象，但同时又保证农民就诊后及时、准确得到报销补偿，一直是地方新农合管理机构探索的问题，其中，最为直接也最有效果的便是打击借证就诊、变更医院诊疗项目等方法。

3.新型农村合作医疗的转诊制度。

徐州市规定各县病人到外地或市区医院就诊，需通过当地新农合管理部门审批并办理相关转诊手续，才可以享受较高比例的新农合补偿。其目的，是为了保障市级医院的正常运行，避免出现病人盲目“追大”心理，感冒发烧都要去市级医院看病才放心，如果不加管理，势必对市级医院的正常工作造成影响，造成大病、重病病人得不到及时、有效的治疗，而地方医院又会为医院没有病人看病而发愁。这也体现了国家提倡的“小病社区看，大病医院看”的思想。造成这种现象的原由是因为当地农民对地方医院的不信任或是质疑，认为地方医疗水平落后于上级医院，实际上国家近年来连续对基层卫生服务机构加大投入，基层医疗服务机构的医疗水平已经较以往有了非常大的提高，一般的疾病在县级医疗机构都已经能够得到比较完善、有效的医疗服务。

4.新型农村合作医疗的补偿手续。

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府收走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

二、机构设置与流程对新农合补偿效率的影响

1.筹资建证的方法不同影响正常补偿时间。

丰、沛两县在基础人口和农业人口相差不大的情况下，同样高比例的完成了年度新型农村合作医疗的筹资，所用时间也大致相同，表面看起来，没什么差别，但是实际工作中，差别却十分明显。

1.1丰县采取的是由村卫生室进行人员登记，由镇卫生院统一进行基金的存入。由村卫生室人员进行新农合的宣传与费用的收缴比镇卫生院直接操作也更显容易，且减少了镇卫生院的工作难度，也不会对镇卫生院的正常工作产生影响。但是后果显而易见，错误率较高，究其原因，一是村卫生室人员普遍文化水平较低，错字、错名、出生信息错误等现象居高不下；二是农民对资料信息正确与否的重视程度普遍不高。这些情况，造成了定点医疗机构为了保护自己不被新农合管理部门处罚，遇到身份证信息与参合信息不一致的病人后拒绝补偿，要求病人到新农合管理部门更改参合信息，否则不予报销，对农民以及县级新农合管理部门的日常工作都是一个非常大的负担。

1.2沛县采取的是由镇卫生院统一上报名单，由县级新农合办公室统一进行信息的录入，效率一般，但效果很好。以往年低筹资时，沛县新农合管理办公室人员经常加班加点赶工录入信息，连续超强度劳动，对办公室其他日常工作也会产生影响，但是效果很好，更改资料信息的人员非常少。

2.稽查周期对农民领取补偿款时间的影响。

丰、沛两县目前都把新农合住院病人的稽查作为工作重点。但是在稽查工作的方法上，却存在非常大的差异。

2.1丰县目前采取的是网上确认制度。

即新农合参合病人一旦被医疗机构按照参合病人收治住院录入住院系统，病人所属村卫生室、镇卫生院、县农合办的系统上会自动收到该病人的住院信息，由村卫生室工作人员到村核查后，并在电脑系统中确认该病人住院信息是否真实，确认通过后，病人所住医院才能为病人办理补偿手续，否则系统自动拒绝补偿，此过程由镇卫生院、县农合办进行监督。

2.2沛县目前采取的模式是现场稽查。

即收到病人的补偿申请后，到病人住院现场或是医院调查取证，核实病人住院信息是否真实、是否属可补偿范围。可以看出，丰、沛两县都把如何确保基金的安全运行放到了一个重要位置，但是工作方法不同。丰县新农合管理部门网上确认制度的推行分担了稽查人员大部分的精力，且简单、行之有效，不会造成其他额外支出，但如何有效的约束村卫生室人员及时、准确的完成网上确认、杜绝造假病人胁迫、串通卫生室工作人员，是工作中的难题。

3.转诊制度对补偿金额及补偿时间的影响。

参合人得病后，选择哪所医院治疗，是病人所享有的正当权利。但是补偿比例上却存在差异，正常转诊与自行就诊补偿上有分别。就丰、沛两县目前实施的转诊制度上来看，丰县目前采取的是一次一批制度，即病人每去异地看病都需到县农合办进行审批，通过后病人才能享受较高比例的新农合补偿比例，如未在本地就诊而自行到异地就诊的情况，只能按照规定享受基础补偿比例。沛县采取的是一证多批制度，即农民到新农合管理处办理一次转诊，共可以享受6次外出就诊高补偿比例。两县的制度不一，丰县所实行的制度是为了有效管理外出病人就诊次数及病种，确保基金不漏支。而沛县所实行的转诊制度是从农民角度出发，避免农民跑冤枉路、花冤枉钱，方便有需要的农民外出就诊。两县所实施的转诊制度各有利弊，但是丰县新农合管理部门如何做到让农民满意没有怨言，不会因漏转诊造成损失，提高群众满意度，理解制度的必须性；沛县在确保了农民的切身利益的同时，如何确保基金安全稳定的运行，都是工作中不可避免又急需解决的重大问题。

4.现阶段新农合补偿方法对农民领取补偿款时间的影响。

目前两县新农合的报销补偿工作及流程都很稳定，在每年度的宣传资料上也会着重体现补偿标准与不予补偿的类型，避免以往工作中碰到的因农民不能得到补偿时产生的抵触情绪，避免其对国家的政策与方针产生质疑，认为什么都不能报，交了钱参合也是白交；对各种就诊情况以及补偿比例也做到明细标示，避免有补偿额没有达到其理想的农民认为是有工作人员故意针对，使其蒙受损失。新型农村合作医疗所涉及群体为广大农民群众，其范围面要远大于城镇居民，并且农民就诊需求日益增长，补偿费用支出同比也比城镇居民医疗保险支出多出很多，现场结算涉及资金数额巨大，对基金准确支出产生严重威胁，此种补偿模式已不能满足现阶段要求。因此，根据实际情况，对申请补偿的病人采取通知其至乡镇卫生院领取补偿款，后乡镇卫生院至县新农合管理处统一结算的模式，是现阶段能够妥善运行的行之有效的方法。但在此过程中，如何对申请补偿的病人进行流程的解释，以及实际补偿金额的计算方法，都显得尤其重要，关系到农民的切身利益。避免就诊农民产生其他负面思想，从而促使新型农村合作医疗长而稳定的深入开展。

作者：罗涛 单位：江苏省徐州市丰县医保处