新型农村合作医疗基金财务管理浅谈

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摘要：新型农村合作医疗作为从根本上解决农民看病难问题的基本医疗保障制度，涉及我国十几亿农民的切身利益。为了能达到降低新农合基金财务风险，提高基金的使用效率，加强新农合基金财务管理十分必要。本文探讨如何做好新农合基金财务管理。

关键词：新型农村合作医疗；基金；财务管理

一、新农合基金财务管理中存在的主要问题

（1）筹资、使用等环节面临一定的风险。

由于新农合资金主要来源于各级财政补助、集体资金、参合个人缴纳，资金来源较复杂。有些地区存在挤占、截留新农合基金的问题。还有一些地方由于财力有限，资金到位所需时间较长，导致新农合资金不能及时足额到达基金账户，这些给新农合基金财务管理带来诸多困难。基金使用过程中存在过度使用和虚假使用。有些地方违规将新农合运行中产生的管理费用列入基金支出。一些地方对报销条件苛刻，手续繁杂，存在惜付现象。还有些医疗机构为了追求自身利益，采取小病大治、延长住院时间等，诱导患者过度医疗消费，增加新农合基金的支付压力。甚至还有虚构事实或伪造虚假单据骗取医疗补偿金的现象，造成基金的大量超支。基金采用的是统筹账户结算方式，在结算过程中需要医院与区域性新农合中心两者之间共同协调才能完成。这就导致结算流程的复杂性，新农合基金运行面临一定的风险。

（2）补偿范围小、基础药品目录范围内的药品较少，

就医选择医疗机构有局限性，阻碍新农合基金发挥作用。我国能够提供新农合合作医院较少，只限定几家医院，其整体业务能力和服务水平有限。卫生主管部门为了维护自身利益，在制定政策时对报销比例有一定的限制。如句容地区是率先推行新农合的，2015年报销比例情况如下（住院除去自付段）：对当地乡镇参保农民在当地乡卫生院门诊报销比例为35%、住院为75%；在市区医院门诊报销20%、住院为65%；转诊到市外医院门诊报销为10%、住院根据金额不等为30%50%。定点医院经常出现药品开单较高、不合理的检查，人均住院和门诊费用均较高，在一定程度上增加了新农合基金和参保人员费用支出，致使农民医疗成本增加，新农合基金被过度使用。

（3）新农合经办机构内控机制不健全，缺乏有效的监管机制。

目前，对于我国新农合基金账款分离的结算制度，受财务人员管理水平、经费来源等客观因素的制约，存在一部门既负责审核又负责报销的现象，造成新农合基金的运转效率低下。这种管办不分的管理模式，不利于新农合基金的安全有效运行，在一定程度上增加人为挪用、截留、平调基金的可能。同时相关的法律不健全，缺乏相应的监管体系，只有政府部门加强监管，才能使医疗费用和药品费用合理化和规范化，让农民在看病问题上免受不合理因素的影响。

（4）新农合信息化建设不完善。

在我国大部分贫穷地区，信息化建设相当薄弱。随着参保人员增加，简单的手工核算极容易出现差错和舞弊现象，虽然引进了计算机网络，但管理人员水平跟不上，造成信息资源的浪费，这就导致新农合基金的财务管理存在较大困难。异地看病因为没有实现网络互通，存在报销比例和用药范围的限制，还有假发票和冒用他人参保卡的可能，对于患者来说到异地看病重大疾病需要自己垫付巨额资金的困难，增加了看病的负担。

二、完善新农合基金财务管理的办法

（1）严格执行新农合基金管理制度，加强每个环节管理，建立三横两纵重大疾病保障体系。

严格按照《新农合基金财务制度》《新农合基金会计制度》对基金进行管理，按照规定新农合基金不得用于参保农民医药费补偿以外的任何支出，专款专用，基金实行封闭运行，收支两条线。加强对资金筹集、使用、结余环节管理。在筹集时加大宣传力度，提高筹资水平，改进工作方法完善筹资管理，对筹集的资金直接交到财政专户。在使用环节因地制宜制定医疗补助政策，适当向乡镇地区、贫困人员以及中药技术倾斜，减轻看病农民医疗负担，扶持中医发展。在结余管理上要求收支平衡，预防支出与收入比例过大。尝试建立新农合基金与商业保险相结合，建立三横两纵重大疾病保障体系。新农合、民政救助、商业健康保险三种相互补充的保障体系叫三横；按病种提高保障水平和按费用开展二次补偿两种保障方式叫两纵，才能从根本上解决农民因病致贫的现象。

（2）合理设计补偿方案、报销比例，建立信息公开制度。

方案的设计要遵循以收定支、收支平衡的原则，根据当地经济发展状况，在患者住院、重大特殊疾病和门诊方面的补偿进行平衡，以确定新农合基金的使用方向。报销比例的多少应与当地筹资总额相一致。一般在35%75%之间，才能解决农民基本医疗卫生保障，又可以避免卫生资源的浪费。句容在全国率先实行门诊特殊病种用药在指定目录中报销比例大幅度提高（乡镇75%，市区65%），但这要求管理人员定期审查诊断是否符合门诊特病，是否小病重治，滥用新农合基金。对住院的病人确认其信息专卡专用，防止冒名顶替骗取新农合基金，维护新农合基金安全稳健运行。句容还尝试与镇江、南京定点医院签订联网即时结报协议，方便群众市外就医报销。为了使新农合补助报销透明化，新农合实行县、乡、村三级公示制度，定期公示参合农民门诊和住院患者的医药费补助报销情况。

（3）建立健全新农合内控机制，加强对基金的财务监督。

有效规范的管理体制是保证新农合基金发挥社会保障作用的关键，要严格实施管办分离，建立起医疗管理机构、参保人、就医单位三方制约。管理机构不能在医疗机构内部设置，明确划分管理机构和医疗机构的责任。参考内控制度进行机构岗位设置，实行不相容职务分离，完善业务环节、相互监督机制。出纳与会计，初审与复审，审核与审批等岗位相互分离。加强基金的财务监督我们要做好以下几点：参合款是否及时足额交入财政基金专户。报销补偿时核实：将新农合药品目录和诊疗项目，与物价部门核定项目和价格对照，检查有无未经物价部门批准。抽查参合农民费用结算清单，检查是否存在多收、重收诊疗和药品费用；是否存在多检查、滥检查现象；是否执行当地合管办规定的单病种治疗最高限价和药品最高限价。各种医疗文书、发票、转诊证明、外伤情况等其他证明材料真实性等。采取审核双重措施，实施实时电脑审核与事后发票、费用清单审核两种方式，建立新农合日常稽查及专项稽查相结合的长效机制。

（4）规范新农合信息系统建设，推进计算机网络化进程。

随着新农合的普及，新农合基金汇聚了数量庞大的资金，如何使这些资金更安全、健康运行，这要求我们应加快新农合信息化建设。建立以省级新农合管理信息平台为核心、县级业务操作网络为基础，联接各级各类新农合定点医疗机构和管理经办部门的新农合信息系统，进一步减化参保人员报销手续和转诊垫付巨额资金的困难，提供了便捷高效的服务。新农合信息化建设有利于及时准确了解基金运行情况，提高工作效率，监控定点医疗机构行为，控制不合理费用增长，强化过程监督和经办机构能力。通过信息化管理，使资金方面的信息更加规范化和完整化，有利于会计审核、核算，提高基金管理的质量和财务工作效率。

作者：骆晓霞 单位：句容市妇幼保健院