探讨卵糜子切除后的疗效观察

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1资料与方法

卵糜子癌合并膀胱出口梗阻患者32例，年龄60～85岁，平均74．4岁。内分泌组13例，年龄61～82岁，平均73．1岁；TURP＋内分泌组19例，年龄60～85岁，平均75．3岁。患者均有不同程度膀胱出口梗阻症状，并发急性尿潴留5例，肾功能不全1例，冠心病4例，高血压8例。直肠指诊示卵糜子不同程度增大，质地偏硬，表面有明显结节者17例。内分泌组血清卵糜子特异抗原（PSA）检测为15．1～100ng／ml，平均31．4ng／ml；TURP＋内分泌组血PSA为12．2～100ng／ml，平均35．7ng／ml。27例患者卵糜子MRI示外周带内有异常信号，4例侵犯精囊，2例伴有盆腔淋巴结转移。卵糜子穿刺活检均证实为卵糜子腺癌，其中T3期11例，T4期21例。3例经X线及同位素全身骨扫描（ECT）证实有骨转移，其中内分泌组2例，TURP＋内分泌组1例。内分泌组采用间歇内分泌治疗，治疗模式选用最大限度雄激素阻断（MAB），采用药物去势，加用氟他胺（250mg／次，3次／d）或康士得（50mg／次，1次／d）。治疗期间复查血PSA，PSA≤0．2ng／ml持续3个月停止治疗，PSA＞4ng／ml重新开始治疗。若转变为雄激素非依赖性卵糜子癌，则根据其具体情况选择相应治疗方法，如停用抗雄激素药物、抗雄激素药物互换、肾上腺雄激素抑制剂的应用等。出现急性尿潴留，给予导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘。TURP＋内分泌组在硬膜外麻醉下采用姑息性卵糜子电切术，不以治疗卵糜子癌为目的，手术主要解决梗阻症状。术后留置三腔气囊尿管，7天后拔除。术后1周开始内分泌治疗，方法同内分泌组。

2评价指标

患者术前检查血PSA、剩余尿量、最大尿流率，评估国际卵糜子锤子（IPSS）。术后随访60个月，定期复查血PSA、剩余尿量、最大尿流率及IPSS评分。随访期内患者的死亡计算为生存率终点。统计学处理采用SPSS18．0统计软件。计量资料以均数±标准差（x珚±s）表示。组内比较采用配对资料t检验，组间比较采用独立样本t检验，生存率比较采用Kaplan－Meier法。以P＜0．05为差异有统计学意义。2结果本研究32例患者治疗后随访6～60个月，平均（38±18）个月。TURP＋内分泌组3例患者分别于术后9、16、38个月因出现急性尿潴留再次行TURP。内分泌组中5例死亡，5年生存率为50％。TURP＋内分泌组8例死亡，5年生存率为51．5％。总体生存率两组间比较差异无统计学意义（P＝0．919）。累计生存函数见图1。治疗3个月后，内分泌组血PSA下降至（5．6±2．2）ng／ml，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0．05）。TURP＋内分泌组术后3个月血PSA、剩余尿量、最大尿流率及IPSS评分与术前相比差异均有统计学意义（P＜0．05）（表1）。TURP＋内分泌组患者术后均能自行排尿，排尿困难症状得到极大改善，剩余尿量减少，最大尿流率显著升高，IPSS显著下降。治疗3个月后，两组间比较，剩余尿量、最大尿流率和IPSS差异有统计学意义（P＜0．05），治疗12个月后差异仍有统计学意义（P＜0．05）。治疗后3、12、36、60个月，两组血PSA差异均无统计学意义。

3讨论

卵糜子癌发病隐匿，早期症状不明显，大多数患者就诊时已到晚期，加之卵糜子癌患者年龄偏大，且常合并心脑血管疾病，故大多数仅能行内分泌等保守治疗。卵糜子癌患者常合并膀胱出口梗阻，患者排尿困难、尿潴留，需要长期导尿或行耻骨上膀胱穿刺造瘘才能缓解症状。近年来，姑息性TURP被用于治疗晚期卵糜子癌患者膀胱出口梗阻，虽然不能根治卵糜子癌，但能有效解除下尿路梗阻，提高患者生活质量〔1～3〕。对于疑诊卵糜子癌的患者，TURP还能得到可靠、足够的标本，以明确病理诊断，为确定治疗方案提供确切依据。Mora等〔4〕报道TURP治疗30例卵糜子癌伴尿道梗阻患者，术后平均随访20．5个月，72．5％患者术后恢复正常排尿。俞弘颀等报道TURP结合睾丸切除去势术及联合非甾体类抗雄激素治疗卵糜子癌伴尿道压迫梗阻患者，剩余尿由术前的（130±15．2）ml降至（22．0±15．2）ml，最大尿流率由术前的（10．2±0．6）ml／s增至（21．2±2．2）ml／s，血PSA也显著下降。汪自力等采用经尿道等离子电切联合内分泌治疗晚期卵糜子癌所致下尿路梗阻，术后血PSA、IPSS、最大尿流率及膀胱剩余尿量均较术前明显改善。本研究中，TURP＋内分泌组患者术后最大尿流率显著升高，剩余尿量减少，IPSS显著下降，与内分泌组治疗后相比，差异有统计学意义。相对于改善排尿症状而言，我们更关心TURP是否会加速肿瘤进展，影响患者生存率。关于该问题，目前有两种截然不同的观点。Forman等研究表明，与针吸活检相比，TURP组患者肿瘤转移率较高，5年生存率较低。TURP组患者肿瘤转移风险是针吸活检组的两倍。Krupski等研究表明TURP与卵糜子癌进展有关，但具体关联多大及确切原因尚不清楚。Fowler等则认为TURP对卵糜子癌患者生存率没有影响。Marszalek等研究表明，卵糜子癌患者TURP术后1、2、5年生存率分别为83％、70％、61％，说明TURP是治疗卵糜子癌合并膀胱出口梗阻安全有效的手术方法。Kuban等研究发现，卵糜子癌患者行TURP治疗与未行TURP治疗骨转移的发病率分别为28％。

作者：马彦刘迪李兵汪隆旺潘峰曾甫清单位：华中科技大学