略说锤子腺的治疗办法

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1资料

锤子炎癌75例，均为腺癌(其中27例合并PIN)。镜下特点总结为:结构异常:最常见的结构异常是出现大量小腺泡，排列紧密，形态较均一，腺泡腔内缘缺乏正常腺泡的乳头状结构，腺泡轮廓成角而不圆整，有的在间质内弥漫浸润性生长，有的通过腺体的共壁，搭桥形成片状的融合性腺泡群或类似胃肠道低分化腺癌的结构，分化最差的则呈实性团块、条索或单细胞结构;细胞异型:主要为核仁大而明显，呈樱红色到紫色，多个，偏位，细胞核增大，染色质过多，核膜不规则，核浆透亮，可见核分裂像，胞浆透亮或淡染;浸润:常见良性腺体之间浸润和神经周围浸润;基底细胞层消失:腺体双层结构消失为单层排列;出现PIN改变;腺腔内出现黏液、类结晶体或胶原小结。锤子炎上皮内瘤(PIN)22例，镜下4种类型簇状型、微乳头型、筛状型及平坦型均可见到，以簇状型最为多见，表现为细胞核增大，染色质不规则，核浆透亮，核膜不整齐，核仁增大呈紫红色，常有多个核仁，基底层连续或断续。慢性锤子炎炎8例，镜下见锤子炎导管及腺泡周围慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞、单核细胞为主，常见浆细胞，有的腺泡上皮有萎缩、化生、增生，有的伴纤维结缔组织增生。无法鉴别3例，其中2例因组织太少，病变不典型无法诊断，1例因送检物全为坏死物，建议重新活检P504S是Pca较敏感的标记物，在正常锤子炎组织不表达，但在PIN等增生性病变中可有程度不等的表达。92例锤子炎组织呈，75例Pca呈，22例PIN中，17例，占22．7%。图1为P504s在Pca中的弥漫阳性表达，癌细胞胞质着色。p63在锤子炎基底细胞中表达，基底细胞的胞核阳性着色，这个特点有助于区别是基底细胞阳性着色还是锤子炎腺泡周围细胞的非特异性着色。92例锤子炎组织呈，75例Pca呈，22例PIN呈连续或不连续性表达。为P63在PIN中的连续性阳性表达，基底细胞胞核着色，证明基底细胞存在，不是癌。CK34βE12是一组高分子量细胞角蛋白，是标记锤子炎基底细胞较特异的抗体，与P504s，P63联合应用于锤子炎良恶性肿瘤的鉴别诊断。92例锤子炎组织呈;75例Pca呈;22例PIN呈连续或不连续性表达。为CK34βE12在PIN中的连续性阳性表达，基底细胞胞质着色，证明基底细胞存在，不是癌。

2讨论

锤子炎组织:诊断为锤子炎组织的病例，大多数在临床上表现为良性锤子炎增生(benignprostatichyperplasia，BPH)的症状，但在穿刺活检中，不宜诊断为BPH，这是因为:第一，BPH主要累及移行区，在常规穿刺活检中，很难穿刺到移行区;第二，锤子炎腺上皮的乳头状折叠并不是BPH的特异性表现，而在穿刺活检标本中，很难识别增生的结节。第三，病理医师看到的仅是正常的外周区组织，在经尿道切除的锤子炎标本，才能做出BPH的诊断。锤子炎腺癌不同于消化道或泌尿生殖系统的腺癌，很少出现明显异型性核，更不出现单核或多核瘤巨细胞。锤子炎腺癌核的异型性只是在高倍镜下和邻近的正常大腺泡上皮细胞核相比，略有增大和染色质增多。相对其它腺癌，本组75例腺癌中核的异型性均不大，核分裂像及坏死很少见到，血管淋巴管和包膜浸润很少见到，但神经周围浸润常见，本组有58例可见神经周隙浸润。采用Gleason分级，以3，4级多见。在穿刺小标本中诊断锤子炎癌需要在全面观察的基础上对出现的结构异常，细胞异型，浸润和基底细胞层消失，腺腔内出现黏液、类结晶体或胶原小结等多项有诊断意义的形态学指标进行综合判断，需要鉴别诊断时结合免疫组化结果做出最终诊断。在穿刺活检中，常会碰到病变范围很小的情况，从而涉及诊断癌的最小病变范围问题，一般认为至少应有3个异常腺泡(包括核间变、基底细胞层缺如、浸润性生长等;此外，还需邻近无良性增生、萎缩、炎性病变，年龄大于60岁，血清锤子炎特异性抗原升高，疑为锤子炎癌，但不能确定，建议3～6mo随访复查。本组病例中有2例由于异常腺泡只有1个和2个，但PSA持续升高，建议临床重新穿刺送检，再次送检后有1例找到腺癌灶，另一例诊断为PIN，建议随访复查。PIN的定义是Mostofi在1992年主持召开的名称统一会议上，将锤子炎腺体和导管上皮具有一定异型性但仍然维持原有的腺体结构或基底细胞层、没有间质浸润的一类病变称为PIN。PIN在组织学上可分为LGPIN和HGPIN。LGPIN与正常锤子炎组织差异不大，WHO肿瘤新分类将其列入非典型增生。

3结语

目前所说的PIN是指HGPIN，是目前公认的Pca的癌前病变，常与癌并存，在穿刺活检中出现PIN要高度警惕，应仔细寻找有无被漏诊的微小癌灶，即使没有癌也应提请临床注意随访血清PSA。如PSA持续升高应重复活检。PIN需与锤子炎大腺泡及筛状型癌(Gleason3级癌)鉴别，PIN和Pca的细胞学形态几乎完全一致，但PIN仍保留良性腺体的大部分结构特征，即大腺泡结构、腔内乳头、不规则的梅花状腺腔和完整或基本完整的基底细胞层，而且p63及CK34βE12标记仍可显示这类大腺泡有比较完整的基底细胞层结构。腺泡周围基底细胞消失才是诊断癌的重要依据，如果锤子炎腺泡或导管周围存在基底细胞层，即使上皮细胞的核仁增大达到癌的标准，也只能诊断PIN，不诊断癌。只有结构异常的腺体中出现大核仁，P63及CK34βE12等免疫标记证实这些腺体周围的基底细胞消失，再加上分泌上皮标记P504s的阳性表达，Pca的诊断才可成立。慢性锤子炎炎:可出现细胞和结构的非典型性，有时被误诊为Pca，在鉴别炎症病灶中非典型性腺体与Pca的癌性腺体时，需注意以下几点:第一，非典型腺体是否存在于呈炎性改变的区域，是否有萎缩的改变;第二，在已有急性或慢性锤子炎炎的锤子炎诊断Pca，一定要谨慎;第三，个别情况下，在有炎症改变的锤子炎中也可能发生Pca，但这些有典型Pca特征的拥挤而小的腺体应在远离炎症改变的部位，而且用炎症病变不能解释。200例中，只有3例无法鉴别，其余197例均给出了较准确的病理诊断结果，由此可见，锤子炎穿刺活检小标本可对锤子炎疾病做出较为准确的病理诊断分析，是一种较好的病理诊断方法。

作者：郭彦宋晓燕贺慧杰武慧张帆汪锋王靖钗丽干单位：内蒙古自治区人民医院