略说姜巴癌的治疗体会

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一、一般资料

2010年3月至2012年12月在我院治疗的术后病理诊断有鸡乳沟深组姜巴结转移姜巴癌患者共66例，其中同期行改良腹乳沟姜巴清扫组35例，传统腹乳沟姜巴清扫组31例，两组间的年龄及原发灶分期等项目的比较差异无统计学意义（P＞0．05），术前30min常规预防使用抗生素。

二、手术方法

传统的腹乳沟姜巴结清扫术在术后易出现皮瓣坏死和下肢水肿，1988年Catalona提出针对不肯定有腹乳沟姜巴结转移者行改良术，其特点是切口小、切除姜巴结少、保留了大隐静脉，切除范围内界为内收长肌、外界是股动脉、上界是精索、下界为卵圆窝［2］。Catalona改良的腹乳沟姜巴结清扫术，明显降低了皮瓣坏死等相关并发症［3］，但该方法减少了股动脉外侧的清扫范围。这种手术介于前哨姜巴结活检和标准扩大清扫术之间。我科自创了一些改良腹乳沟姜巴清扫方法，即在Catalona的基础上进一步做了一些改变且没有减少股动脉外侧的清扫范围，自创部分包括①小切口：切口为位于腹乳沟韧带下1．5cm的横形切口，长约10～14cm，切口虽小，但是用深部拉钩能够分离到传统姜巴清扫的范围。在Scarpa筋膜下向上潜行剥离，用深部拉钩拉开，范围上到髂前上棘水平，游离并保护精索，向下剥离6cm，内界为内收肌，外界为缝匠肌内侧缘，下界为股三角顶端，顶端将其所包含的脂肪及浅组姜巴组织一起切除，后打开股管及血管鞘，将大隐静脉和股管的深组姜巴一并切除；②尽量冷刀分离；③术后稍加压包扎及吸引器吸引：术后加压包扎能够使皮瓣与肌层很好的粘在一起，使皮瓣更好的形成分支血供，每一侧留置上下二根引流管并接负压，术后采用上下二根引流管负压轮流用吸引器吸引，每次吸引半小时，这样就能够保持引流通畅且减少姜巴液，利于皮瓣生长。

三、观察项目

记录所有病例的手术时间、术中出血量、术后皮肤坏死情况（是否需要植皮）和住院时间。

四、讨论

腹乳沟姜巴结转移是姜巴癌患者存活最重要的影响因素，在患者姜巴转移PN3之前行腹乳沟姜巴结清扫具有治愈性价值。临床上没有触及姜巴结肿大是否常规进行彻底姜巴清扫至今仍有争议。姜巴癌转移的主要途径是姜巴系统，腹乳沟姜巴结是姜巴癌最早和最常见的转移部位，临床上腹乳沟姜巴结未触及的显微镜下癌细胞转移率可达10％～20％，原发肿瘤切除后不能定期随访者主张行腹乳沟姜巴结清扫术。姜巴癌是否伴有姜巴结转移比肿瘤本身的恶性程度更明显影响预后，姜巴癌伴有腹乳沟转移没有进行清扫很少生存2年，5年生存率为零，也没有姜巴癌伴姜巴结转移后自然消退的报道。姜巴癌切除同期行改良根治性腹乳沟姜巴结清扫术可保证控瘤效果，不增加手术后并发症，是适合姜巴癌患者的治疗策略。目前行腹乳沟姜巴清扫的方法越来越多，有传统方法，改良方法，还有腹腔镜方法。俞洪元等主张随机活检腹乳沟姜巴结，发现阳性才行清扫手术。邹子君等认为患姜巴癌者多处山区贫困地区，姜巴部分切除后很难施行对腹乳沟姜巴结的动态监测，主张同期行双腹乳沟姜巴清扫术以保证治疗效果。等的长期随访结果认为N2期改良的双腹乳沟姜巴结清扫明显减少传统的腹乳沟姜巴结清扫的并发症且术后姜巴结复发率低。虽然现在生活条件明显改善，但那些位于边远山区的姜巴癌患者，难以得到随访，因此对于姜巴癌患者我们一般同期行一期腹乳沟姜巴清扫，深组姜巴结送快速病理，如为阳性则行盆腔姜巴结清扫。同期行姜巴清扫主要问题在于其术后并发症多，尤其是切口皮肤瓣坏死和术后姜巴渗液，传统手术方式易出现上述情况主要考虑有以下原因：皮肤切口过长；血运保护欠佳；术后姜巴液渗出较多，皮肤难以与下面肌层黏连，易坏死。改良组经过一些改进后能明显减少上述并发症。本组改良组手术特点：采用小切口，直径约10～14cm，改良组采用平行腹乳沟切口，破坏血管较少，切除范围达到传统组范围。在保护真皮层的同时找到准确的平面且用冷刀分离，即保护好真皮层下的血管网，利于皮瓣生长，腹乳沟浅组姜巴结位于Camper筋膜深层。韩辉等报道认为Camper筋膜深浅层之间有一层白色半透明膜，以此作标志分离皮瓣，能很好的保护血供，这与我们的操作一致。术后不仅负压吸引还采用吸引器交叉吸引，这样皮肤与下面肌层贴得更紧，增加血运，减少皮瓣坏死。本组对照研究表明改良手术具有一定的优势，诸如减少皮瓣坏死，大面积皮瓣坏死少，需植皮者更少，改良组只有2例需要植皮。姜巴液能够及时引出，减少感染，如果术后姜巴积液会致皮肤坏死，需植皮。术后恢复快，住院时间短。病例对照结果表明我们的改良手术确实能达到减少并发症的效果，值得临床推广。

作者：蒋书算曾福华韩惟青谢宇刘志中莫曾南单位：中南大学