脑中风新型康复服务模式探索
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本文作者：尚淑玲1李迥1吴莉青2沈海涛3孟令海1作者单位：1.唐山市协和医院神经内科2.开滦(集团)有限责任公司医院神经内科3.河北联合大学附属医院神经外科
脑卒中在我国发病率极高，也是单病种致残率最高的疾病。随着医疗技术水平不断提高，脑卒中的死亡率逐年下降，但存活者中约75%遗留不同程度的运动功能、认知功能以及日常生活活动能力等多方面的障碍[1]，给自身、家庭和社会造成沉重负担。康复医学的出现和发展为广大患者和家属带来了希望，它能够确切、有效地提高患者及家属生活质量，正在被越来越多的医务工作者和患者所接受。越来越多的研究证实，康复治疗是脑卒中恢复期治疗中不可或缺的一环[2]。1976年世界卫生组织(WHO)提出，社区康复是一种经济有效，覆盖面广，在家庭和社区层次上为病、伤、残者提供康复服务的新途径，得到了联合国教科文组织等多个国际组织支持。2002年，国务院颁发《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》[3]，提出“到2015年实现残疾人‘人人享有康复服务’”的宏伟目标，同时要求“积极推进社区康复，把康复服务引入家庭”。为此，我们探索了通过应用互联网技术，对脑卒中进行远程康复的服务模式。
1我国社区康复现状
随着我国进入老龄化社会，老年人口所占比例迅速增长，脑卒中高发，给社会及家庭带来了巨大压力；随着生活水平的提高，人们对卫生服务的需求也发生了变化，要求提供一种方便、经济、有效的卫生服务。对于脑卒中后遗功能障碍的患者，社区康复无疑是康复期的最佳选择，不但能够明显改善患者的自理能力及家属的生活质量，而且费用低廉，方便易行。
然而，我国康复医疗事业起步较晚，绝大多数城市的社区康复医疗体系尚不健全，远远不能满足患者和社会的需求，与发达国家相比差距较大。三级医院康复科、康复医院等机构式康复资源十分有限，不但床位、治疗师有限，而且康复费用高、周转率低、覆盖面小，无法适应我国脑卒中患者数量众多、分布广、经济条件有限的状况。而且除三级医院建有比较正规的康复科室外，其他医院有康复科室的不多，社区康复机构更是基本处于空白状态[4]。2008年以后，政府重点对社区卫生服务和农村基础卫生服务加大了投入，社区卫生服务体系，包括社区康复都得到了发展；全国几乎所有省份均建立了大型康复中心，超过800家三级医院开设了康复医学科，已经建设18000家社区卫生服务中心，但要为超过8000万残疾人提供康复服务仍有很大差距。截至2011年，我国“六位一体”的社区卫生服务尚处于萌芽状态[5]。对于社区康复网络的建设，虽然我国政府十分重视，但由于资金不足、设备欠缺、人才匮乏等原因，大多数城市的大部分社区还没有康复机构[6]，以致大部分遗留有残疾的患者不得不回到家中等待自然恢复，由于缺乏基本的康复知识，往往错过了最有利的康复时机[7]。
2建立远程康复服务模式的必要性
脑血管病的高发病率、高致残率不仅危害健康，影响生活质量，而且给社会和家庭带来了沉重负担[8]。尤其在我国，脑血管病已经成为导致居民死亡、致残的第一大原因。国外有研究表明，建立健全社区康复治疗网络，推进社区康复治疗的进程，可有效提高患者的生存质量[9]，因而非常注重脑卒中患者回到社区的随访与社区康复力度。
我国政府十分重视推进社区医疗的建设和发展，把康复工作纳入区域卫生服务站网络，但培养社区康复人才、完善社区康复网络建设尚需时日。面对当前脑卒中患者众多，康复任务艰巨的局面，依靠现有的康复治疗师上门指导患者进行功能训练的“一对一”入户的治疗模式并非切实可行[10]。为使脑卒中患者尽可能早地享受到社区康复带来的益处，探索适合中国社会特色的社区康复道路，我们提出远程家庭康复服务模式。
所谓远程家庭康复，就是在充分利用现有网络及康复资源，在“适宜技术”[11]理念和重在可行性的思想指导下，把康复服务引入家庭。
3远程康复服务模式的可行性
随着信息技术的飞速发展，互联网已成为现代社会实现资源共享和信息交互最重要的手段之一。我国从20世纪90年代初期开始，互联网得到了迅速发展，目前我国国内可以直接联入互联网的网络已经达到10多个，覆盖了全国各地，在教育、科研及商业领域发挥着越来越大的作用。
基于互联网技术的广泛普及，结合目前我国绝大多数中小城市尚缺乏社区康复医疗机构[12]，以及脑卒中患者出院回家后约73.5%有进一步接受康复治疗的愿望[13]的国情，我们在康复过程中，通过应用多媒体技术、视频会议技术，引导患者在家属或者监护人的帮助下进行康复，进行了新的社区康复模式——远程康复服务的探讨，从而实现“一对多”群体性训练，可以减少对康复技术人员的需求，是一项低投入、高效率的康复模式。
脑卒中患者出院后分散在各个社区，基本上由家属或者陪护人员照顾。由于缺少督促和指导，患者难以准确地、保质保量地完成家庭康复训练，易发生误用综合征，加重功能障碍和肢体畸形，阻碍了患者的康复进程。社区康复中非常重要的一点是培养患者主动参与的意识。康复引导训练联合应用多媒体视觉引导能够明显提高患者主动训练的积极性，有效提高患者肢体运动功能，改善生活自理能力[12]。我们通过引入多媒体技术，在康复引导训练时播放多媒体脑卒中运动分级引导训练的录像，同时有针对性地向患者及家属传送相应的康复指导Flash动画，使患者有目的地模仿学习；我们要求患者家属或监护人一起学习，让患者在他们的帮助下开展经常性的康复训练，不但提升了患者及家属的主动训练的热情，还能促进老年残疾患者建立自信，使康复知识转变为自我康复能力，改善生活质量。
4脑卒中远程康复模式的训练原则
康复治疗有赖于神经系统的可塑性，其中运动功能训练起着重要作用。目前各个康复中心、三级医院康复科采用的传统康复技术，对于患者及家属来说，理论深奥，操作复杂，掌握困难。依照社区康复采用“适宜技术”的原则，我们本着简单易行、成本低廉、因地制宜、因陋就简，能够使康复服务走出医院、走进社区、走进家庭的指导方针，采用了便于患者及其家属掌握的简易技术[10]，使尽可能多的患者受益。
实施远程康复，要在离院前为每位患者建立康复病历，记录康复方案，并由康复医师进行一次康复指导训练。之后与每位患者及其家属建立网络互动，将病情相似的患者集中在同一时间段，通过互联网视频会议技术进行集体训练，每周1次；其余时间要求患者家属按照集体训练时的方法进行训练，每次45min，每天2次。遇到患者家属理解困难的操作，我们通过电子邮件和聊天软件发送相应康复训练图解的图片、视频或者Flash动画，同时通过语音对话向患者及家属详细指导操作的要点及步骤。通过言语、视觉、听觉、运动觉等多方面刺激，帮助患者掌握训练内容。我们还注重提高患者在康复训练中的主动性，鼓励患者积极参与其中。在康复治疗前、治疗中(每个月)，我们采用Fugl-Meyer运动功能评定量表和Barthel指数对患者运动功能及日常生活活动能力进行评定和比较，并对下一步康复治疗方案作出相应调整。
脑卒中患者的治疗周期和康复过程较长，一旦通过住院期间的康复治疗和恢复期的远程集体康复训练建立了正常运动模式，就可以通过较少的网络沟通督促、指导患者反复练习，强化维持这种模式。不但可以减少康复师的需求，而且可以明显减轻患者的经济负担。
5脑卒中远程康复模式的训练方法
5.1卧位训练
不能够保持坐位平衡的患者，在床上完成卧位训练。①体位摆放：教会家属和患者正确的体位摆放，包括仰卧位、健侧卧位和患侧卧位；②翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床；③床上自我辅助练习：双手交叉前平举、上举过头、侧举、指鼻、双腿屈曲撑床抬臀、双脚交叉侧移等。
5.2坐位训练
能保持坐位Ⅱ级平衡，患侧上肢不能主动运动的患者可利用健侧带动患侧完成训练；患侧上肢能够主动运动的患者，在进行坐位上肢训练的同时，可进行日常生活活动的训练。①坐位平衡训练：坐在无扶手的椅子上，保持正确坐姿，双手交叉放在中位线上；②坐位上肢功能训练：在双手交叉的基础上进行肘伸直、抬高双手、向左右方向移动双手、屈肘、指鼻、摸耳、前伸、下压、向前够脚尖等；③坐位下肢功能训练：下肢不能进行主动运动的患者，可利用健侧带动患侧完成前伸和后拉；下肢能够进行主动运动的患者，可在健侧带动患侧的同时，患侧自己完成前伸、后拉、上提和下滑等动作。
5.3从坐位到站立位的训练
当患者能够达到坐位Ⅲ级平衡时，可手扶前方支撑物，在家属的帮助下双手交叉努力向前伸，慢慢抬高臀部，完成坐位到站位的训练。
5.4站立位的训练
患腿持重达体重1/2以上的患者可以开始进行站立位训练。①站立位平衡训练：双手交叉前后左右移动重心；②双手交叉前平举过头，前平举后躯干左右旋转，弯腰摸大腿、膝盖、小腿等。
5.5日常生活活动能力的训练
根据患者自身的情况进行刷牙、洗脸、梳头、穿衣、写字、喝水等日常生活活动能力训练。
6取得的成果及存在的不足
脑卒中约70%为缺血性卒中[14]，且多数患者病情平稳，所以我们在研究中以脑梗死偏瘫恢复期患者为研究对象，对远程康复服务模式这一新型社区康复模式进行了探索，并且取得了一定成果[15]，但疗效与专业康复师所做的康复治疗相比，尚有一定的差距[16]。仅选择缺血性脑血管病患者，有可能导致实验结果有所偏差。
然而，在我国当前社区康复机构不足，社区卫生工作人员少，康复治疗技术的人员缺乏的国情下，远程康复服务模式不失为一种经济、有效的康复服务。通过网络视频会议方法进行的集体训练，采取“一对多”的康复形式，需要较少的人力，解决了治疗师缺乏的问题，减轻了患者的经济负担，增强了患者主动训练的积极性。
脑卒中偏瘫患者的功能恢复需要较长时间，甚至是“终身康复治疗”，通过远程康复模式使患者及家属得到相关的康复知识培训与指导，能充分发挥他们的积极性，把康复治疗贯穿于患者的日常生活活动之中。远程康复的实现可以为患者及家属提供更为人性化的服务，为患者和家属提供长期健康指导和支持，使患者和家属免于长期住院或来回奔波之苦；减少患者家庭负担和社会医疗成本，具有较好的研究和应用价值。
