HS医治颅内高压的效果研究
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本文作者：孙诚1曾文新1陈纯波1陈丽芳2叶珩2红科2作者单位：1.广东省人民医院2.广东省医学科学院急危重症医学部ICU二区
业已证实，高渗盐水(hs)能降低各种情况下的颅内压(ICP)增高，即使是过度通气和甘露醇治疗无效的病例，使用HS也能取得良好的效果。但是，HS降低ICP还有许多问题尚未阐明，包括确切的作用机制、最佳的给药途径及浓度等［1－2］。本研究主要探讨浓度为10.0%和23.4%的两种临床常用HS对降低ICP的临床疗效与安全性。
1资料与方法
1．1一般资料
2009年1月至2011年6月我院急危重症医学部ICU二区住院患者26例，男15例，女11例。年龄17～88岁，中位年龄56岁，平均(55.5±20.6)岁。原发病分别为自发性脑出血13例，急性重型颅脑创伤7例，蛛网膜下腔出血6例，均经CT或MRI确诊。所有患者均因颅内高压需要行脑室内置管引流和(或)ICP监测，均具有降低ICP适应证，排除严重心功能不全、严重肾功能不全和高钠血症患者。患者被随机分成两组，每组13例，两组患者的性别、年龄、基础疾病分布、行有创机械通气比例及基础Glas-gow评分、APACHEⅡ评分、血糖、血钠、血氯、血钾、血肌酐、尿素氮、晶体渗透压等差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
1．2方法
(1)有创ICP监测:无菌条件下，行侧脑室前角穿刺，于发际后2cm(或眉弓上9cm)、中线旁开2.5cm处颅骨钻孔，采用美国Integra－Neuroscience公司生产的光纤探头(110－4BT)，穿刺方向垂直于两外耳道连线，将探头置入侧脑室前角内，通常置管深度4～7cm，置管成功后接Camino颅内压监护仪连续监测ICP。(2)所有患者常规行心电、血压、血氧饱和度监测。(3)所有患者行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管术，持续监测中心静脉压。(4)所有患者留置导尿管，记录每小时尿量。(5)给药方法:两组患者均在5～10min内经中心静脉导管推注氯化钠溶液7g，即10.0%HS组推注10.0%氯化钠溶液70mL，23.4%HS组推注23.4%氯化钠溶液29.9mL。
1．3观察方法与指标
于用药前和用药后30min及1、2、3、4、5、6h，测定患者的ICP、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)，记录每小时尿量。算出脑灌注压(CPP)，即MAP减去ICP所得的差值。于用药前及用药后6h抽静脉血查生化，包括血糖、血钠、血氯、血钾、血肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、晶体渗透压等。研究过程中，若ICP回升至用药前水平，则中止试验，并采取其他降颅内压的药物或措施，如开放引流管，以保证患者的安全。根据CVP等指标和临床表现，判定心功能情况。如有急性心功能不全发生，立即停止研究，并作相应处理。研究过程中避免使用影响颅内压的药物和相关措施如甘露醇、呋塞米或机械过度通气等，同时不作侧脑室引流。研究终止后可使用这些降颅内压的措施。研究结束后根据干预前后的血钠、血肌酐、尿素氮水平，判断有无高钠血症、急性肾功能不全等不良反应。
1．4统计学方法
应用SPSS16.0统计软件，两组配对计量资料采用配对t检验，两组独立计量资料采用t检验，两组计数资料采用2检验。
2结果
2．110.0%HS与23.4%HS对ICP、MAP、CPP、CVP的影响
应用10.0%HS或23.4%HS后，在30min及1、2、3hICP与基础水平相比均显著下降(P＜0.01)，两组在以上各时间点降低ICP幅度上差异无统计学意义，4h后均恢复到基础水平。HS对MAP、CPP、CVP无明显影响。见表2。
2．2治疗前后血生化及尿量的变化
同一组患者用药前后血糖、血钠、血氯、血钾、血肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、晶体渗透压之间差异均无统计学意义(P＞0.05)，两组患者同一时间点的血糖、血钠、血氯、血钾、血肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、晶体渗透压之间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。两组患者在观察期间均未出现急性心功能不全、急性肾功能不全、高钠血症等不良反应。
3讨论
多种重症神经系统疾患，如颅脑创伤、自发性脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤和颅脑外科手术等，多伴有不同程度的ICP增高。ICP增高可导致患者出现意识障碍，如不及时处理，严重者可出现脑疝，甚至危及患者生命安全。临床上常用于减轻脑水肿，降低ICP的方法包括应用利尿药物、脑脊液引流和过度通气等。
早在1962年甘露醇就已经广泛用于临床，也是目前降颅压的一线药物。但是应用甘露醇容易出现ICP反跳现象，并可能造成机体过度脱水和肾功能损伤［3］，甚至有报道甘露醇可直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率［4－5］。速尿等利尿药物亦可造成电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症和高钠血症等，另外也存在耳毒性的问题。
近年来，HS在降低颅内高压方面的研究取得一定进展。研究表明HS对颅内高压患者有明显的治疗效果，即使是对甘露醇无效的顽固性颅内高压应用也有一定的疗效，且作用持续时间较甘露醇更长。PAS-CUAL等［6］用7.5%HS治疗重症颅脑损伤患者，结果发现患者的平均ICP下降约45%(P＜0.01)并维持了约6h，CPP升高约20%(P＜0.05)，脑组织氧分压在输注HS后均保持在较高水平。我们的系列研究［7－9］也发现，10.0%和23.4%HS均可有效治疗脑出血和脑梗死所致的颅内高压，HS比20.0%甘露醇起效更快，作用更持久，效力高，而CPP、MAP保持稳定。然而，10.0%和23.4%HS相比何者更优?目前并不明确。本研究发现，在氯化钠单次静脉推注总量相同的前提下，使用10.0%或23.4%HS之间的疗效并无差别。据此我们认为，10.0%和23.4%HS降颅压的效果可能与静脉推注氯化钠的总量有关，而可能与浓度无关。因此，临床上降低颅内高压具体选用10.0%还是23.4%的HS，可根据医生的经验、习惯，以及当地医院所拥有的剂型酌情选用。但是，我们也注意到，在HS的基础与临床研究中，常用的HS浓度有3.0%、4.1%、7.2%、7.5%、10.0%和23.4%等。如果选用10.0%以下浓度的HS，其降颅压效果是否仍然取决于单次静脉推注的氯化钠总量，尚需进一步研究。此外，近年来还发现HS具有免疫调节作用等降低颅内高压以外的附加作用［10］，不同浓度的HS在这些附加效应上是否有所不同，同样有待进一步研究。
本项研究，单次使用10.0%或23.4%HS，在研究观察的6h内均无明显的不良反应。但据文献报道［3，11］，HS有一些不良反应如加重脑水肿和脑损伤，导致高钠血症，严重时发生嗜睡、谵妄、惊厥、昏迷甚至死亡，长期处于低钠血症的患者，如应用HS使低钠血症迅速被纠正，可能会导致中枢性桥脑脱髓鞘病变，患者表现为意识不清、运动缺失，严重者可出现四肢瘫痪。因此，不同浓度HS临床应用的安全性问题在本项短时间的研究还不能很好地回答，尤其是在多次使用及长时间使用时。
综上所述，我们认为使用10.0%或23.4%HS均可有效降低ICP，其降低颅内高压效果与单次静脉推注的氯化钠总量有关。
