脑病病人预后危险要素分析
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本文作者：刘勇汤洪福作者单位：遂宁市中心医院ICU
成人急性缺氧性脑病是一类病情重、预后差的疾病，多见于各种原因使呼吸心跳暂停引起的脑损害，复苏时机往往较晚。在治疗过程中多数患者肺部感染难以控制，并受原有基础疾病所影响，生命体征难以维持，病员死亡率高。我们回顾性分析我科2006-2010年成人缺氧性脑病患者临床资料，总结各种临床指标与检验结果对患者预后的影响，以提高该类患者的救治成功率。
1资料与方法
1.1临床资料
收集自2006年2月至2010年9月入住我院ICU缺氧性脑病患者17例，包括一氧化碳中毒4例，麻醉意外3例，感染性休克7例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭3例，所有患者均行心肺复苏术，其中男性10例，年龄12~78岁，平均48.3岁，女性7例，年龄25~75岁，平均38.5岁。所有患者均行颅脑CT检查，排除其他原因引起的脑组织损害。入院时死亡8例，GCS评分平均值7.22；存活9例，GCS评分平均值7.36，两组之间差异无统计学意义(P=0.775)。
1.2统计学方法
收集纳入患者住院期间前10d的重要指标，取平均值，住院不足10d患者按实际住院天数计算平均值，包括：年龄、体温、心率、呼吸、平均动脉压(MAP)、白细胞、血红蛋白、谷丙转氨酶、白蛋白、肌酐、钠离子等指标作为自变量，患者结局以存活与否作为因变量，使用SPSS13.0软件对数据进行二分类Logistic回归分析。并以上述指标为自变量，以APACHEⅡ为因变量，进行单因素线性回归分析与多因素分析。
2结果
2.1危险因素与生存率的关系
以年龄、体温、心率、呼吸、动脉血氧饱合度、MAP、白细胞、血红蛋白、谷丙转氨酶、白蛋白、肌酐、钠离子作为自变量，以存活与否为因变量，使用SPSS13.0行二分类Logistic回归分析，单因素分析结果提示：体温、MAP、白蛋白与患者存活之间的联系差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。将所有自变量放入模型进行多因素分析，相应P=0.170，说明模型全局性检验差异无统计学意义。
2.2危险因素与APACHEⅡ评分的关系
以年龄、体温、心率、呼吸、动脉血氧饱合度、MAP、白细胞、血红蛋白、谷丙转氨酶、白蛋白、肌酐、钠离子作为自变量，以APACHEⅡ为因变量，使用SPSS13.0进行单因素线性回归分析，检验各自变量与应变量的关系。单因素分析结果提示：心率、动脉血氧饱合度、平均动脉压、白细胞、白蛋白、肌酐对APACHEⅡ改变差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。多重线性回归分析：仅MAP进入最终模型，最终等式为APACHEⅡ=42.058-0.382MAP，P<0.05，MAP改变对于APACHEⅡ评分差异有统计学意义(散点图见图1)。
3讨论
脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差(CPP=MAP-ICP)。脑组织缺氧损害后往往脑组织水肿较重，颅内压升高，在给予利尿、脱水等措施后很可能导致循环容量不足，使脑灌注压下降，加重脑组织缺血缺氧。
Rosner等[1]报道以70mmHg(1mmHg=0.133kPa)为目标脑灌注压治疗158例严重颅脑损伤患者，在改善血容量与使用升压药物的基础上，脑灌注压维持于70mmHg以上(平均83mmHg)。患者死亡率下降至29%并有神经系统功能显著改善。Ng等[2]以70mmHg目标脑灌注压，前瞻性治疗48例脑外伤患者，85%存活，而灌注压小于41mmHg者无存活。2007美国卒中协会新版“指南”[3]建议在控制血压的同时监测颅内压，平均动脉压维持在110mmHg左右，保证脑灌注压60~80mmHg。在本研究中MAP的高低与患者出院存活率与APACHEⅡ评分(评分值越高，预后越差)存在负相关(P<0.05)，说明保证良好的灌注压，对于急性缺氧性脑病患者预后有重要意义。在临床工作中，由于条件所限制，如基层医院，不能有效的监测有创动脉压及颅内压，难以保证良好的脑灌注压，往往会加重脑组织损伤。
本研究发现体温、平均动脉压、白蛋白与患者存活之间的联系有统计学意义，但MAP下降会导致心率增快。同样，昏迷患者长期卧床会导致坠积性肺炎，肺部感染同时会引起体温、白细胞升高，感染患者的营养消耗也会导致白蛋白与红血蛋白下降，SPSS分析的结果表明自变量中有多个变量有重复的可能性，为本研究的不足之处。在临床工作中，由于各种条件限制，很多因素不可控制，而动脉压相对而言较容易监测，补充容量也容易实施。1995年，我们也发现：在使用脱水剂同时适当使用如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等代血浆扩容，在动脉压较低时应避免使用利尿剂，维持相对较高的动脉压，证实有更良好的预后。
目前有多种方法监测颅内压[4-5]，无创方式如经颅多普勒、体感诱发电位、闪光视觉诱发电位；有创如脑室引流测压、脑实质探头、蛛网膜下腔探头、硬膜外探头等。2007欧洲的一项针对重度脑创伤患者的流行病学调查显示，ICP监测比例为64%，其中脑实质探头最多，占77%，其次为脑室置管测压，占10%，有创ICP监测探头多在术中放置，而未行手术患者，采取无创方式更为适合，在国内ICP监测并非常规治疗措施，对于ICU中危重患者，持续ICP监测有利于发现颅内病变继发性改变与实时反映脑组织灌注情况。
