PVS病患的社区康复

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本文作者：田伟1,2王征美1,2孙岚1,2作者单位：1.首都医科大学康复医学院2.中国康复研究中心北京博爱医院

近年来随着社会救治体系、诊断技术和治疗手段的发展，急诊患者死亡率明显降低，出现大量持续性植物状态（pvs）患者。据统计，在美国每个住院的PVS患者在前3个月的费用约为14．9万美元，以后每年约10万美元［1］，美国每年用于PVS的费用高达10～70亿美元。我国尚无全国性或地方性的统计资料，有报道国内某医院PVS患者每年约需医疗费10万元人民币［2］。给社会及家庭带来巨大的负担，PVS已成为国内外严重关注的社会问题之一。因此，如何减轻家庭和社会的医疗成本在社区形成一套行之有效，经济便捷的康复治疗方案，促进PVS的意识恢复，减少并发症的发生，提高其生活质量，具有重要的现实意义。

1PVS定义

PVS由Jennett［3］于1972年首次提出，其特征是对自身和外界的认知完全丧失，存在睡眠－觉醒周期，不能执行任何指令，下丘脑及脑干的功能基本保留。对于诊断PVS的最短时间，目前也未统一，我国2001年南京《修订的PVS诊断和疗效评分标准》中，植物状态持续＞1个月才能定为PVS。

2PVS的治疗

2．1营养支持

PVS营养按营养物质供给途径分为肠内营养和肠外营养两大类。①肠内营养（EN）：系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法，分为经口营养和经管营养。根据患者的吞咽功能和胃动力情况、年龄、身高及营养状况等确定喂养方式、热能及食物供给量，选用普通匀浆饮食、营养餐（牛奶、纤维素、能全力、小米粥混合物）或肠内全营养素［4］。如果胃肠功能良好，且无吞咽障碍者，可尽早开始经口进食［5］。每日能量计算，成年人休息状态所需热量105～125．5kJ（25～30kcal）／kg计算，碳水化合物占总热量的50％～60％、蛋白质占总热量的30％、脂肪＜总热量的15％。②肠外营养（PN）是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式，一般在小肠吸收功能障碍或严重脏器衰竭时考虑使用。

2．2药物治疗

①中医中药。早期患者常伴有高热、大便不通，中医辩证为上焦热盛，腑气不通，可给予大承气汤加减，意在通腑泻热，急下存阴。PVS病机主要是虚、瘀、痰三方面，虚者，补肾益气，方用左归丸加参芪；瘀者，益气活血化瘀，方用补阳还五汤加蜈蚣、土鳖虫等；痰者，化痰开窍，方用温胆汤加远志、菖蒲等；阴阳具虚，滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，方用地黄饮子加减。

②西药治疗：以口服甲钴胺片、奥拉西坦胶囊、盐酸多奈哌齐及静脉滴注马来酸桂哌齐特、神经节苷脂等。改善循环、营养神经、促进脑功能恢复的药物为主。

③感官刺激治疗。视觉刺激：在患者视野范围内悬挂闪烁彩灯以及可移动声光玩具，定时给患者看病前照片、亲人照片、喜爱的图片等；给患者强弱交替，色彩变化，位置变化的视觉刺激，如移动的手电、蜡烛等，以便患者能对视觉刺激更加敏感，不易产生视觉疲劳，同时可以活动相关的眼部、面部、颈部肌肉；结合听觉刺激选择适宜的电视节目；患者条件允许尽早安排适当的户外活动，接触外界环境，使患者可以从视、听、嗅觉等多条信号通路进行获得信息，以便其早日康复。听觉刺激：鼓励家属多与患者进行情感沟通。如呼唤其名字、称呼，向其讲述最难忘的人和事；播放患者平时最喜爱的音乐、电视或广播节目，音量以常人能听清楚为宜，避免节奏强烈导致患者紧张，时间可以根据患者的具体情况而定，一般15min／次，全天进行数次；给予患者一定指令性语言，这对患者早期认知康复有一定作用。味觉刺激：吞咽困难患者可用棉签蘸上橙汁、辣椒、柠檬、芥末、白糖等食物刺激舌部味蕾；无吞咽困难患者可将含有各种味道液体少量经口喂入；可用长棉签刺激舌根部，诱导患者伸舌；对嘴唇和口周进行刺激，当患者对刺激出现撅起、闭合嘴唇及逃避刺激的反应时，可逐渐增加刺激，降低防御反应，提高觉醒水平。嗅觉刺激：定时将各种水果、鲜花、风油精及患者最喜欢的食物放到患者鼻旁，每天数次，每次15s。减少刺激气味的物品，以免造成患者紧张焦虑情绪，进而影响患者的康复。深浅感觉刺激：家属不定时的抚摸、按摩；四肢末端冷热交替刺激；可给予足部中药泡洗和按摩；早期避免强刺激，以免患者过于紧张导致肌张力增加。

④针灸治疗：采用醒脑开窍针法与扶正补虚针刺法相结合进行治疗［6，7］。醒脑开窍针法选取百会、四神聪、人中、印堂、攒竹、内关、合谷、涌泉等穴；扶正补虚针刺法选中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交等穴。以30号1或1．5cm毫针进行针刺。将攒竹、内关、合谷、涌泉穴分别连接G－6805电针仪，频率8～13Hz，疏密波，调整刺激强度，留针30min，拔针前再予提插捻转手法1次，每日1次。⑤运动疗法（PT）：进入植物状态后应积极进行早期功能训练，预防并发症和继发性损害。包括每2h更换1次体位，床上良姿位摆放，早期的肢体被动活动，站立训练，遵循卧位→坐位→站立循序渐进的原则。

3机理探讨

中医学中无PVS这一名词，相关论述散见在中医文献“神昏”、“昏愦”、“昏迷”及“外感热病”、“痰证”、“脱证”等论述中，将其归属于神昏范畴，认为是一种特殊类型的神昏［6］，其病因病机是清窍失灵，神明失守［8］。现代研究表明，头部针刺治疗能引起大脑皮质相应区域的兴奋和调节，改善脑循环，有利于脑部病灶的修复和神经系统中枢部位功能的重建［9］。运动区为大脑皮质中央前回在头皮上的投影，属局部取穴，因而针刺运动区对大脑皮质中央前回的功能－肢体运动功能和发音功能的恢复有良好的促进作用［10］。人中为督脉经上的要穴，专治昏迷，针刺人中可开窍启闭，促醒元神；针刺舌穴可以疏通经络、醒神开窍、调整脏腑功能［11］。四神针法取穴位于头部百会穴四周。脑为神明之府，百会为诸阳之会，可督一身之正气。针刺百会穴能较广泛地调节脑功能［12］，通过针刺能改善头部经脉气血，继而统调全身气血，使阴阳平衡，心神得安。可调节脏腑气机，使阴阳平衡，可取安神之效。

目前，关于PVS患者苏醒的可能性及可能的机理暂没有统一的认识，也没有准确的神经系统定位。主要的学说有：①神经细胞修复和再生学说。严重脑损伤患者神经细胞损伤后可以引起轴突的侧支芽生，对于那些未完全受损和一些功能丧失、但结构完整的神经元，经过积极的治疗和康复训练，其活性和功能完全可以恢复，使肢体功能再现。②脑循环血流增加及再分配学说［13］。外周感觉刺激、电刺激均可增加脑循环血流量，有利于神经细胞代谢及功能恢复，促进意识恢复，同时可影响脑内血流的分布，并不引起血流总体的绝对改变。③机体免疫及递质和受体学说［14］。各种刺激治疗可使PVS患者脑组织神经递质系统代谢发生变化，增强神经细胞的代谢，促使神经功能的恢复。④上行网状激活学说［15－16］。外周各种刺激通过神经反射激活直接激活上行网状激活系统，引起神经递质发生改变，提高神经细胞的兴奋性，使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒，并导致觉醒程度的增加，促使PVS患者意识的恢复。⑤神经旁路学说。早期介入、进行听觉刺激、深浅感觉刺激及功能锻炼，有助于语言、运动的神经环路的建立。

4小结

PVS为脑的弥漫性损害，多由重度颅脑损伤，脑血管病、脑缺氧、缺血等疾病所致。康复干预在PVS患者中具有非常重要的作用。在社区康复中，利用现有的技术条件，因地制宜，生命征平稳后尽早康复介入，实施营养支持、药物治疗、物理因子治疗、针灸、运动疗法及高压氧治疗等［17］，不仅有助于并发症的预防，还大大提高了PVS患者的觉醒。PVS患者的康复是一项综合的多元系统工程，涉及医护人员，康复技术和家属的支持，而且病程较长，需医患间的相互沟通、密切合作，才能为社区康复提供便利的条件和康复环境。逐步探索出一套简单易行的，适合社区的康复治疗方案，以提高患者生活质量，减轻社会及家庭的负担。