PVS病患促醒医学进展

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本文作者：温剑峰1,2钱锁开2作者单位：1.南昌大学研究生院医学部2.中国人民解放军第九四医院神经外科

近年来，随着医疗技术的提高，各种危重疾患监护仪器和设备的更新以及社会急诊体系的逐步完善，危重患者的病死率明显降低，但同时出现大量的持续性植物状态（pvs）患者，目前对其的促醒治疗尚无成熟方案。有文献［1］报道，治疗外伤或脑卒中后持续植物状态0．5～1．0年促醒率约为38％；还有文献［2－3］报道，PVS意识回复率约为16％～35％，而国内外学者［4］普遍认为综合的促醒康复治疗对PVS有较好的效果。本文就PVS的促醒医学现状与进展作一综述。

1PVS的概念

一种长期无反应状态即PVS，其致病原因以颅脑损伤和脑血管病为多见。目前，国外对于PVS的临床定义是：具有周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出有意识的情感，行为反应的证据，当这种认知丧失持续超过一段时间后就称为PVS［5］，而我国神经外科学会将3个月无意识活动，存在睡眠－觉醒周期者确定为PVS［6－7］。

2PVS的诊断标准

2001年全国脑复苏持续植物状态诊断标准修订会议，国内高压氧治疗和脑复苏专家就PVS诊断和疗效标准进行了修订［8］，制定标准的原则是：能反应临床特点，有利于鉴别诊断，简明扼要，便于操作。

PVS诊断标准（2001，南京）［9］：1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。2）能自动睁眼或刺激下睁眼。3）有睡眠觉醒周期。4）可有无目的眼球跟踪活动。5）不能理解和表达语言。6）保持自主呼吸和血压。7）下丘脑及脑干的功能基本保存，且植物状态持续1个月以上者才能定为PVS。

3PVS患者的治疗

3．1药物治疗

治疗PVS的基本药物有多巴胺、促进中枢神经代谢药、改善神经营养药等，统称为脑循环代谢改善药。主要从脑损伤后脑组织的三大重建、促醒治疗等方面考虑用药，一般常用的有神经节苷酯、脑蛋白水解物剂、胞二磷胆碱、盐酸美多巴、溴隐亭等，剂量因人而异。中药根据辩证分为气滞血淤、气血两虚、疾浊闭窍、髓海空虚4型，分别以行气活血、气血双补、豁淤开窍、益肾填髓等。

3．2精心护理和营养支持

PVS患者不能生活自理，容易发生肺部感染、泌尿系感染、便秘等并发症，这将影响整个康复的过程，而得到精心护理的患者当中有75％能存活5年以上［10］。床边护理的内容主要是皮肤护理、通便、控制感染、防止肢体挛缩等。鼻饲营养是国际关注的问题，要求PVS患者的体质量达到理想体质量的85％，每3h鼻饲1次。夜间22：00～次日06：00不进食，但可喂少量的水。这是由于PVS患者都存在睡眠－觉醒周期，尽量保持与常人相似的周期［11］。不能维持长时间鼻饲患者可以做胃造瘘手术。

3．3防治并发症

颅脑严重损伤的PVS患者，免疫功能及自身内环境调节功能显著减退，易出现一系列并发症，如坠积性肺炎、吸入性肺炎、支气管广泛耐药菌感染、尿路感染、上消化道出血、发热、癫、去皮质或去大脑僵直、植物神经功能紊乱、酸碱平衡紊乱、脑积水等。在发病早期就要注重内科基础治疗，避免或有效治疗并发症。

3．4刺激促醒治疗

由于多数PVS患者的听、视、触、嗅的感觉传导是正常的。根据婴儿发育的规律，听觉、视觉、味觉、嗅觉的刺激是非常重要的，环境刺激的上行有助于促进皮层与皮层下的联系。因此，PVS患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复。目前，应用较多的有声、光、味觉、痛、温、触觉的感受器刺激，以及神经电刺激包括脊髓电刺激（SCS）［12］、深部脑电刺激（DBS）、正中神经电刺激（MNS）等［13］。前二者为有创电刺激，费用高，需神经外科手术介入，可能出现并发症，在基层医院推广有一定的难度，而MNS则较经济，易开展［1］。

3．5高压氧治疗

高压氧治疗是当前国内外推荐的一种治疗PVS的方法，其总有效率达87％［14］。目前有研究［15］认为，高压氧治疗开始的越早越好，疗程越长且效果越好。美国佛罗里达康复中心B．Bayrak－ci［16］用高压氧治疗20例PVS患者，在1．5～2．5氧压单位（ATA）下，50％的患者有效，其中35％几乎恢复。高压氧治疗PVS的机制主要是：1）改善脑细胞缺氧，使部分存活的脑细胞强化。2）增加网状系统和脑干血供，加速苏醒。3）打断缺氧－脑水肿－代谢障碍的恶性循环，控制脑水肿，建立新的突触联系，促进神经功能恢复。李璋等［17］将64例PVS患者随机分为高压氧组和常规组，对2组患者在治疗3个月后进行PVS评分，并进行比较。结果显示，高压氧组治疗后有效率达81％；30d内治疗结果表明，高压氧对昏迷患者有很好的疗效。为提高高压氧治疗PVS的疗效，应注意以下几点：1）要有信心，该病并不是不治之症，只要措施得当，相当一部分患者的意识能有不同程度的恢复。2）高压氧治疗过程中支持疗法是必不可少的，主要有药物和物理、电刺激疗法及营养的维持等。3）PVS患者应采取足够的疗程，一般都在70～80次以上，意识才有所恢复，且治疗次数增多，疗效显著提高。4）治疗时间越早，疗效越好。5）年龄越小恢复越快，疗效越显著。6）加强护理，注意水、电解质平衡，防治并发症。

3．6神经干细胞移植

神经干细胞移植是目前研究的热点项目之一，神经干细胞移植作为一种新的神经系统疾病治疗手段已成为国内外医学领域关注的焦点。神经干细胞又被称为万用细胞，是一类具有自我复制与分化的多潜能细胞。在特殊环境下，它可能向修复组织的细胞方向分化。神经干细胞是未分化的原始细胞，具有低免疫源性，既不表达成熟的细胞抗原，也不被免疫系统所识别，可以与宿主的神经组织施行良好融合，并在宿主体内长期存活［18］，这些特点决定了神经干细胞可以进行异体的移植。20世纪90年代末以来，神经干细胞移植的临床治疗已广泛应用于成人帕金森、享廷顿病、阿尔茨海默病等中枢神经受损疾病，且取得了较满意的临床疗效［19］。有研究［20－22］表明，神经干细胞可以分泌多种神经营养因子，促进损伤细胞的修复，并激活体眠或体内功能抑制状态的神经细胞，从而改善机体神经功能，增强突触之间的联系，建立新的神经环路。

4PVS促醒工作存在的主要问题

PVS诊治标准规范化落实不到位，PVS促醒工作的专科建设相对滞后，病源分散在各个医院的康复科、中医院、家庭和社会福利院中。很多患者早期不能得到合理、有效的治疗，尤其是年轻人车祸外伤造成脑损伤的患者，多数残疾于家中。国内没有专科性医生，都是由各个临床专业的医生改行而来，没有经过专科医生培训和特殊的护理培训。许多医生素质参差不齐，操作不规范，对新的药物和随时发生的急救、护理及特殊问题缺乏深入的了解。我国尚未形成PVS促醒的结构模式，更提不上各医院的统一模式，正是因为诊疗统一性没有得到国家和卫生部的认可，人员结构和治疗上还存在很大的问题，甚至研究不到位，造成这一领域的医疗问题很多。30多年来，新的突破很少，人员结构不合理，理论缺乏，设备严重不足。是不是每位PVS患者都应该做高压氧治疗？高压氧进行的时机该如何掌握？用何种药物才能真正有效？另外，合理的PVS促醒结构模式应该包括：院前急救、急诊ICU、创伤外科、神经外科、植物人促醒科、康复体能训练科六位一体的结构模式，构成相互依从的完成整体生命的体系，直到意识恢复，生活相对或绝对的自理状态。虽然这一切目前都进行的有一些成效，但是这一些目前进行的还不够完善［23］。

5PVS促醒工作的要求

5．1人员素质要求

因为PVS是无意识患者，他们的生理举动和病理变化都是无意识或有少部分的潜在意识，他们表达的痛苦是很难观察出来的，更很难判断他们的病情，所以医生、护士要求患者的家人、陪护自己观察，并在短时间内作出判断，不能放过患者和陪护提供的点滴信息和内容，用逻辑分析和推理以及宏观的化验及体征来诊断和治疗，尤其是这些患者的病症表现多数是不典型的症状就更难判断了，只有凭临床经验的积累［24］。另外，耐心细致的工作方法、体贴入微的工作作风、洞察力好和判断力果断是对医务人员素质的基本要求。由于PVS患者的家属和陪护的心里素质和防线已经因长时间的守候而形成畸形的心里，因此对医生来说，说话一定要谨慎，要有应变能力和良好的心里素质、工作态度，鼓励患者家属坚持治疗，树立信心，让PVS这一漫长的疾病过程得到恰如其分的处置。

5．2医学知识和医疗技术的保证

PVS促醒工作最重要的是用药和操作技术的过硬，如用解除肌张力的药物可能有膀胱潴留、多睡表现，多睡又可以增加肺部感染的机会。癫患者要求用药量少，但又不能再次发作等。因此，对PVS来说用药剂量和学问是很大的［25］。对气管切开的患者，不仅要保持呼吸道通畅，而且要有耳鼻喉专科医生的观察眼力。何时拔管？拔管后又会出现的气道狭隘造成的出血、呼吸困难、伤口不愈、再次气管切开可能发生的问题和急救。患者鼻饲饮食，何时能自己进食，会哭，会笑，会用眼神表达意思；何时病情加重，有无出现下肢静脉血栓。另外，在医疗技术上要预防所有的并发症，如果出现反复感染、一次小癫发作、反复的中枢性高热、中枢性膈逆、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血、重度感染、肺梗死等，都会对PVS的治疗时间延长，甚至恢复到并发症出现以前的状态，这样又要很长时间才能使脑部功能顺利而缓慢的恢复。此外，要有神经内科和神经外科的知识，随时做好腰穿和脑室穿刺的准备；要有在头颅CT和MRI中发现有无脑积水的形成，随时可以行脑室－脑腔分流术等。因此，广泛扎实的医学知识和过硬的专业技术是一个全面的植物人促醒科医生所必需的能力、素质。

6PVS促醒工作的发展前景

植物人促醒工作起步比较晚，发展中存在许多困难和问题，但它的前景是光明的，是一门很有发展前景的新兴学科，原因有以下几个方面：1）随着社会急诊救急体系逐步完善，危重患者的病死率明显降低，但PVS患者呈现不断增多的趋势。2）社会和家庭、养老院、康复及治疗体系要求对这种患者最起码应该有最小意识的恢复。3）现代医学专业越来越细，许多专科医生的理论和临床技能日益专业化。4）随着医疗技术水平和设备的提高，新的医疗技术在这一领域的应用，如深部脑电刺激、脊髓高位电刺激、神经干细胞移植技术的运用，使临床医生越来越应该做到不轻易放弃每位PVS患者，并对PVS患者的发病、病理、转归和预后要尽可能的仔细判断分析。另外，要大力对植物人促醒工作进行学术交流和继续教育工作，培养这方面的人才，使每位PVS患者有希望获得新生。

综上所述，PVS的疗效目前仍不理想，医疗费用较高。由于PVS促醒工作仍属起步阶段，国内外对PVS的治疗尚无成熟方案，主要是采用综合的治疗方法，包括针灸、高压氧、神经电刺激等，但促醒率仍偏低，而深部脑电刺激可能是PVS患者促醒治疗的一个新方法，其疗效及作用机制尚有待进一步的临床研究。