脑电图在复苏病患预后的运用

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本文作者：保明芳李佳敏作者单位：昆明医学院第二附属医院神经内科

在临床工作中常常会遇到各种各样病因导致呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后的昏迷患者，许多患者虽然复苏成功，但仍处于重度昏迷状态。如何对这类昏迷的患者进行准确的、客观的、正确的评估，是考验每个临床医生的难题，也是半个世纪来神经科学工作的重要方向之一。愈来愈多的研究证明，加强判定指标的动态监测和分析可提高评估的可靠性，为临床治疗提供重要的参考，为医疗决策提供科学的依据。其中脑电图的动态监测就不失为一种方便、快捷的检测手段。为了观察脑电图动态变化与患者预后的关系，笔者对2003年1月～2011年12月本院急诊科、康复科、消化科、SICU病房收治的14例患者进行了动态评估，旨在寻找正确的评估标准和方法。

1资料与方法

1.1一般资料

14例患者全部为2003年1月～2011年12月本院急诊科、康复科、消化科、SICU病房收治的由于不同的原因出现了呼吸心跳骤停，并在院内进行了心肺复苏的患者。其中，男5例，女9例，年龄27～73岁。所有患者复苏成功后仍处于深度昏迷状态。

1.2临床资料

意识状态采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）；7项脑干反射（瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭反射、颈睫反射、咽反射、咳嗽反射）；4项脑神经支配的活动（瞬目、磨牙、哈欠、吞咽）；脊髓反射（深反射、浅反射、病理反射）；脊髓自动反射（颈以下疼痛反射）；脊神经支配的活动（自主运动、去脑强直或去皮层强直）。14例患者中，意识状态均为深昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分，脑干反射消失14例，脊髓反射消失11例，出现病理反射3例，去皮层强直7例，去大脑强直4例，出现脊髓自动反射3例。

1.3临床评定标准

分为4种情况，（1）意识恢复：在心肺复苏后24h至1个月内意识恢复正常，遗留部分神经功能缺损；（2）临床死亡：在复苏后当天至1周内经临床医生判定为临床死亡；（3）脑死亡[1-2]：深昏迷持续1周以上，无自主呼吸，完全依靠人工呼吸机辅助呼吸，脑干反射消失，脑电图提示电静息；（4）持续植物状态[3-5]：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保持正常呼吸和血压；有睡眠—觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动或在刺激下睁眼；可有无目的的眼球追踪活动；丘脑下部和脑干功能基本保存，此种状态持续时间超过1个月。

1.4脑电图资料

采用南京伟思生产的VEEG便携式16导脑电图机，按国际10/20系统放置16个电极、参考电极置于双侧耳垂，地线置于前额正中，采用桥式电极，单、双极导联分别描记。在记录最平稳时给予声音刺激和疼痛刺激。时间常数0.3s，滤波35Hz，每次记录时间为30～60min。初次检查为复苏成功后当天至1周内，并根据具体情况分别于1、2、3、4周进行复查并进行前后对比，平均检查次数均在2次以上。脑电图检查结果采用Young分级[6]，共分为6级，Ⅰ级：δ波/θ波>50%的记录（非α昏迷），Ⅰa有反应性，Ⅰb无反应性；Ⅱ级：三项波昏迷；Ⅲ级：爆发-抑制，Ⅲa有痫样活动，Ⅲb无痫样活动；Ⅳ级：α昏迷/θ昏迷/纺锤波昏迷（没有反应性）；Ⅴ级：癫痫样活动（非爆发-抑制模式），Ⅴa广泛性，Ⅴb局灶性或多发性；Ⅵ级：抑制，Ⅵa波幅<20μV，>10μV，Ⅵb波幅<10μV。反应性检查记录耳边声音刺激（呼喊名字）和疼痛刺激（按压甲床）时的EEG变化，两种刺激引起的EEG变化均视为有反应性。

2结果

2.1临床转归

全部14例患者，按照临床评定标准判定最后的转归为：意识恢复4例；临床死亡5例；脑死亡3例；持续植物状态2例。

2.2脑电图检查评价

首次EEG检查14例均为重度异常，详见表1。其中Ⅰ级2例；Ⅱ级2例；Ⅲ级1例；Ⅳ级2例；Ⅴ级2例。1周后复查9例（有5例患者已在1周内死亡），其中，原来分级为Ⅰ、Ⅱ级的4例患者，EEG异常程度有改善，其后，在1个月之内意识恢复，遗留有部分神经功能缺损。5例患者EEG异常程度加重或无改善，之后3例脑死亡，2例成PVS。而诊断为PVS的2例患者，1例共检查3次，初次为中-高幅广泛性δ波及θ慢波节律的基础上有多发性的痫样放电，后2次复查（分别在7、14d时）均呈低-中波幅的广泛性δ波及θ波节律，有阵发性的痫样放电，但痫样放电的数量明显减少，背景慢波的波幅较初次检查时降低；另1例共检查10次，在1个月时曾有过一度的好转，表现为在中-高幅的δ波、θ波背景上有少量痫样活动，但后来因并发肺部感染，导致病情反复、后恶化，出现了缺氧后肌阵挛，最终呈PVS。而其随后多次复查后EEG均无改善，1年后复查EEG仍表现为广泛性的低-中波幅的δ波及θ波节律，无痫样活动。

2.3脑电图与预后的关系

从上述结果可以看出，首次EEG检查分级为Ⅰ、Ⅱ级者，4例意识均恢复；分级为Ⅵ级者5例，2例死亡，3例脑死亡；分级为Ⅲ级者1例，死亡；分级为Ⅳ级、Ⅴ级者各2例最终各死亡1例，成PVS各1例。以上结果说明：如果首次EEG检查就表现为低平电位、电静息或爆发-抑制者经治疗后，恢复的概率最低，预后最差，最终结局多为死亡、脑死亡，少数成为PVS；如果首次EEG检查为慢波节律者波幅越高、频率越快则预后较好；波幅越低、频率越慢者预后越差。分级为中间者，预后与其后的动态变化有关，如果EEG有逐渐好转趋势，尤其是波幅由低到高、频率由慢变快者，则预后较好；若EEG动态监测无改善或异常的严重程度反而加重者，预后较差。

3讨论

呼吸心跳骤停、心肺复苏后部分患者常常处于严重的昏迷状态，为了合理地使用医疗资源，减轻社会和家庭的负担，必须对患者的预后做出判断，从而做出相应的医疗决策。呼吸心跳停止后复苏成功的标志已不再仅仅是心肺功能的恢复，脑的存活与功能的恢复关系到生命的治疗和意义。

心肺复苏成功后许多患者的转归可能是脑死亡或PVS，此时对其预后的判断极其重要。一方面要节约有限的医疗资源，另一方面需要有力的证据来说服患者家属，此时简单易行的办法就是脑电图的证据。脑电图是研究脑功能的重要手段，在临床上不仅用于脑部疾病的诊断，而且也是脑功能监护的重要手段。在复苏早期进行EEG检查，对预后判断有指导意义。目前EEG作为诊断脑死亡最常用的辅助检查之一，已被国内外的专家认可[1-2]。

以往多数学者研究认为PVS患者的EEG改变应该是无脑电活动（ECI），但后来的研究发现PVS患者的EEG可为弥散性、非特异性、多形性的δ或θ活动，也可见等电位脑电图，无反应的α节律，极少部分患者的EEG可以正常[5-6]。随着脑功能的好转，δ波或θ波逐渐减少，α节律重新出现。因此，EEG的改善预示着脑功能的恢复，以及意识清醒的可能[7]。

而近期报道认为PVS患者有各种EEG表现，包括广泛性低波幅慢波、爆发-抑制、双侧的假性周期性复合波、癫痫样放电、弥散性无反应性α或δ活动，甚至表现为仅属于轻度异常的相当有序的觉醒与睡眠脑波。许多学者研究发现EEG的动态变化对于PVS患者的预后判断有一定的指导意义。

一些特殊类型的EEG模式如α昏迷、爆发-抑制、低电压模式均提示严重预后不良，其中，爆发-抑制图型是濒临死亡的一种脑电表现[8]。波率较、快波幅高提示预后较好，反之预后差。平坦活动或电静息状态提示预后极为不良，但应排除体温、临床用药等因素的影响。本组资料观察与上述相符。同时若能在动态观察或连续检测中发现EEG改善，则病情可能向好的方向转化，反之，则病情有可能加重[9]。

国内宿英英等[10]报道心肺复苏后早期（7d内）EEG显示全面抑制和爆发-抑制模式预测预后不良准确、可靠，慢波增多模式预测预后良好准确、可靠。α/θ昏迷模式预测预后不良的准确性及可靠性有限。从笔者的观察结果显示：如果初次EEG检查就表现为爆发-抑制、电静息、低平电位者，经治疗后，恢复的概率最低，多为临床死亡或脑死亡，少数成为持续植物状态；如果EEG表现为慢活动者，尤其是波幅为中-高幅的患者，预后较好，意识多能完全恢复，仅遗留部分神经功能缺损。对于在成功地进行了CPCR后仍处于昏迷状态的患者，如果EEG表现为α活动的患者要注意和正常的α节律鉴别。现在认为它是一种新产生的异常的α频段活动，它与正常清醒安静状态下的α节律不同[11]。这种节律的特点是：分布广泛，常以前头部为主；调节不良；对感觉刺激包括有害刺激无反应；不伴有光驱动反应。总之，EEG动态监测有逐渐好转趋势者，预后较好；EEG动态监测无改善或异常的严重程度加重者，预后较差。如果第1次EEG分级为中间级别者，预后与其后EEG的动态变化密切相关。EEG异常程度加重的患者预后很差；EEG有所改善的患者预后较好。此外，不同的病因所导致的昏迷各有不同的预后，其中缺氧性脑病及脑血管病的预后相对较差，其余的则相对较好。

由于脑电图动态检测对脑功能的判断敏感性高，对CPCR患者的预后判断具有指导意义，而且该检查无创、方便、快捷，因此在成功进行CPCR后早期应用EEG对患者进行动态检测，可对患者的治疗及预后评估提供及时，准确、可靠的决策依据，值得在临床推广使用。但由于脑电图检查影响其结果的干扰因素较多，因此检查时操作一定要规范，在下结论时一定要谨慎，要紧密结合临床及其他实验室检查，而且要动态观察，前后对比，这样才能提高检测的准确性。