超早期脑出血术后的防范
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1护理
超早期手术最严重的并发症是继续出血和再出血［1］。术后24～48h为颅内再出血发生的高峰期。术后24～48h内，密切监测术后血压，控制血压是防止再出血的关键［2］。必须控制病人的体动脉压低于术中止血时的血压水平，可通常维持平均动脉压在65～72mmHg1～2d，在以后2d内再逐渐升至正常水平［3］。但往往在病人手术结束后的这48h内，病人的血压是波动最大的，这个关键时期需要护士采用评判性思维分析原因。评判性思维能力是护士在对患者复杂病情进行决策时必须具备的，是循证护理发展的基石［4］。
1．1术后24h
血压监控结合术前风险评估，术后实施个性化护理，针对不同原因引起的血压波动，采取有效控制措施，维护患者血压稳定。据我们观察的100例手术患者，95％的病人会在术后6～8h内出现较大血压波动。一般术野止血彻底的病人，麻醉未清醒前，麻醉药没有代谢完时，血压一般能维持平稳，后期主要是由于脑血管的痉挛等原因会引起血压波动。其中60例术后8～12h出现血压增高，波动在160～180／100～114mmHg。我们的措施是：（1）病人手术结束后实施ICU监护，首先与麻醉师详细交接术中血压波动情况，并了解麻醉师实施麻醉的用药及半衰期，以判断患者麻醉的程度及预估清醒时间；（2）随时观察并记录瞳孔、血压、体温、心率、呼吸以及平均动脉压；（3）立即排除引起病人血压升高的外在因素，如呼吸机使用的参数是否适当；呼吸道及引流管是否通畅；尿管是否在位；体位是否合适等让病人不适的因素；（4）及时报告医生，遵医嘱用药；（5）病人由麻醉状态转至清醒时，防止病人躁动，及时调整呼吸机参数，准备过渡撤机。15例患者经重新合理设置呼吸机参数后，血压恢复正常；有30例病人血压呈持续性增高，复查CT排除再次出血的可能，立刻予插胃管鼻饲降压药，及使用硝酸甘油持续微泵静脉注入，严格控制血压避免再出血，经处理后病人血压恢复平稳。
1．2术后48h
血压监控术后24h后，经过手术治疗的恢复及药物的使用，出入量的控制，患者血压基本平稳。但对血压出现持续异常增高，同时伴有躁动不安的病人，护理上要密切观察神志、瞳孔及引流管的情况，警惕颅内再出血的先兆症状。当出现库兴综合征时，显示病人有出血的可能，护士准确细致的观察和分析判断，能使病人尽快得到救治。有效控制过高的血压是预防术后再出血的重要环节。术后控制舒张压≤90mmHg是预防再次脑出血的重要措施［5］；术后给予吸入充分氧气，保证经皮血氧饱和度的正常，防止低氧血症引起消化道出血或脑肿胀加重［6］。术后脑水肿会造成血管不同程度的痉挛，进一步引发血压改变；术后24～48h内，搬动患者头部时动作尽量轻柔，幅度要小，同时注意保持引流管通畅；把握吸痰时机和强度，避免刺激患者；连续全程密切观察血压变化，防止血压下降过快过低导致心脑血流量灌注不足，缺血缺氧加重心脑损害及血压波动过大引起再出血［7］，必要时针对性用药，以维护患者血压的持续稳定。6例患者于手术24h后出现血压增高，伴有双侧瞳孔不等大，立即复查头颅CT，发现手术部位二次出血，经再次手术彻底止血后恢复。手术48h后随着病人神志的恢复，病情逐渐稳定，并结合病人原病史，常规使用降压药，血压一般大多可维持在正常范围内。术后24～48h内患者出现血压降低，护士要注意结合术前评估，针对病例分析个体原因，实施有效血压监控。
一般术野止血彻底，血管解除痉挛，在排除降压药的影响后，出现血压降低，应结合心率、指脉氧监测、中心静脉压及血常规检查等进行综合评判。一般血压下降10％（与患者基础血压比较），指脉氧监测下降15％，提示心输出量不足。我们根据术前评估情况，对患者发病的时间、用药情况、发病前进食量及术前禁食时间，判断患者术前入量情况，再综合术中的输液入量，给患者做出适当的补液安排，确保血压平稳；同时结合患者颅内出血量及术中出血量、血常规检查结果，术后给患者及时补充胶体或血液制品，防止血压过低导致脑血流灌注压不足，加重脑水肿。
2小结
开展超早期手术治疗高血压基底节区脑出血，术后血压的安全管理至关重要，尤其是术后24～48h是颅内再出血发生的高峰期。我院自2006年开展此项手术，我们在护理工作中不断总结经验，采用评判性思维进行时段性精细化护理，有效维护稳定的血压，让患者安全渡过术后出血的危险期，并通过分层级、定岗位使用护士，充分发挥了具有一定工作经验及能力的护士的专业优势，确保了危重病人的术后恢复。评判性思维的工作方法，可以为病人提供一个高效准确的护理过程，时段性护理是针对超早期手术术后脑出血高峰期采取的精细化管理。通过临床工作中的不断总结学习，不断提高完善，让护理发展成为更有生命力的学科，继续朝着更高效的方向发展。
作者：陆珊珊陈东亮黄子娟单位：广西医科大学第十附属医院神经外科二病区
