探析HIV高危人群的队列研究
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1hiv的新发感染情况
1．1暗娼人群的HIV新发感染情况
国内暗娼人群HIV队列研究目前的报道只有1例，田利光等［3］自2004年12月至2005年1月在四川省西昌市以社区为基础开展的暗娼人群前瞻性队列研究，HIV新发感染率为1．00／100人年。
1．2静脉吸毒人群的HIV新发感染情况
我国静脉吸毒人群主要集中在云南、新疆、广西、广东、贵州和四川6个省／自治区，上述地区注射吸毒人群中HIV／AIDS估计数占全国注射吸毒人群HIV／AIDS估计数的84．2％［2］。最早的报道是1992－1994年在我国云南省瑞丽、陇川和潞西3个县开展的吸毒人群队列研究，3个县的HIV血清抗体阳转率分别为25．0×10－2人年、16．3×10－2人年和0．0×10－2人年［4］，具有明显的地区差异。在我国广西凭祥县吸毒人群队列研究中，1998年2月～1999年1月HIV血清抗体阳转率为2．38×10－2人年、1999年1月～9月为6．86×10－2人年［5］。1998－1999年在广西凭祥和宾阳做的另1个队列调查中吸毒人群HIV血清抗体阳转率为7．2／100人年［6］。2002年11月，在四川省西昌市从社区筛查HIV抗体阴性的静脉吸毒人群队列研究中，队列6个月的HIV血清抗体阳转率为4．04×10－2人年，12个月的HIV血清抗体阳转率为3．17×10－2人年［7］，同一队列研究2年HIV血清抗体阳转率为2．53／100人年［8］，3年HIV血清抗体阳转率为2．3／100人年［9］。2002年7～12月在新疆招募的静脉吸毒人群1年的队列研究中，HIV－1血清抗体阳转率为8．8／100人年［10］。
1．3男男性行为人群的HIV新发感染情况
男性行为人群由于隐蔽性和不被社会所接受等原因多分布在大、中城市及流动人口集中的地区［11－13］。北京2006年11月至2007年2月招募的男男性行为人群队列，12个月随访检测的HIV新发感染率为2．6／100人年［14－15］，2008－2009年北京男男性行为人群12个月随访检测的HIV新发感染率为3．37／100人年［16］，2007年5月南京男男性行为人群队列研究，6个月HIV新发感染率为5．12／100人年［17］，2009年沈阳男男性行为人群队列研究HIV新发感染率为5．4／100人年［18］。男男性行为人群中HIV的新发感染率较高，男男性行为者之间性关系比较复杂，相当一部分男男性行为者也与女性发生性行为［19－21］，加大了HIV传播给其女友与配偶的机会，男男性行为人群成为HIV传播桥梁人群的作用不能忽视［22］，因此在该人群中开展调查研究与干预对控制HIV疫情的传播扩散具有重要的意义［23－24］。国家哨点监测数据显示，男男性行为人群HIV抗体阳性检出率呈上升趋势，暗娼人群、注射吸毒者的HIV抗体阳性检出率趋于相对平稳状态［2］。HIV高危人群队列研究结果显示，男男性行为人群的HIV新发感染率出现比较明显的上升趋势。暗娼人群HIV的新发感染率低于静脉吸毒人群HIV新发感染率，通过公安部门对严打的高压态势与美沙酮门诊的建立，注射吸毒人群HIV新发感染率已呈下降趋势。
2HIV新发感染的影响因素
2．1注射吸毒人群HIV新发感染的影响因素
该地区为彝族聚居区，其中吸毒人群较大［9］，高频率的静脉吸毒史都会增加HIV感染机会。在新疆招募的静脉吸毒人群1年的队列研究显示，未婚状况HIV血清抗体阳转率增加2．64倍［10］。
2．2男性行为人群HIV新发感染率的影响因素
国外已有研究表明非保护性肛交、性伴数多、寻找性伴的场所和溃疡性性病会增加HIV的感染机会［29－36］，我国HIV新发感染影响因素也有类似结论。2006年11月至2007年2月在北京进行的男男性行为人群队列研究结果显示，既往患有梅毒者感染HIV的风险是无梅毒感染史者的3．55倍，近3个月认为自己有感染HIV的危险者是无这种想法者感染HIV的0．17倍［16］。2007年5月在南京进行的队列研究显示，与无此行为的人相比，在浴池寻找性伴会增加2．35倍的HIV血清阳转率。自我认为是男男性行为者超过10年会增加3．08倍的HIV血清阳转率，梅毒阳性会增加2．82倍的HIV血清阳转率。最近6个月最少和1个固定男性伴有过非保护性肛交史会增加2．22倍的HIV血清阳转率，最近6个月最少有过1个临时性伴会增加．17倍的HIV血清阳转率，最近6个月有多个男性伴会增加2．54倍的HIV血清阳转率［17］。沈阳的男男性行为队列研究显示，患梅毒感染和最近1年男性伴多于5人分别会增加HIV血清阳转率11．4倍和6．5倍［18］。
3HIV高危人群队列研究随访率情况
3．1暗娼人群队列研究的随访率
由于该人群的隐蔽性和流动性等原因，该人群的随访率较低。2004年12月至2005年1月，在四川省西昌市以社区为基础开展的暗娼人群6个月队列研究6个月保持率仅为53．6％［3］，Ma等报道的1998年3月至1999年10月在我国广州市开展的暗娼行为干预项目中6个月保持率也仅为53％［37］。
3．2男性行为人群队列研究的随访率
相对于暗娼人群和注射吸毒人群，男男性行为人群队列的随访率最高，和国外该人群的随访保持率类似，1年的随访率能维持在80％以上［39－40］。北京2006年11月至2007年2月招募的男男性行为人群前瞻性队列研究12个月随访保持率为86．12％［14］，南京2007年5月招募的男男性行为人群前瞻性队列研究，6个月随访保持率72％［17］，北京2008年3月在男男性行为群开展的前瞻性队列研究，6个月和12个月队列随访保持率分别为93．1％和87．0％［41］。
4HIV高危人群队列随访率影响因素情况
4．1暗娼人群队列随访率影响因素情况
暗娼队列随访保持率低可能与公安部门对暗娼的违法行为打击力度大及该人群流动性较大有关。曾经参加过艾滋病防治项目的暗娼更容易保持在队列中，可能与项目让参加的人从项目中受益及外展工作人员同其已经建立良好的关系，并对其行为进行指导干预有关。近6个月嫖客人数多的暗娼随访保持率较高，可能其已有相对固定的地点与性伴群。住所或工作场所变化直接影响暗娼的随访保持率，给队列研究带来一定难度。为了提高队列的随访率，在暗娼队列中开展以保护健康为内容的宣传、干预，发展宣传骨干，同该人群建立良好的信任关系并经常同其联系是提高随访保持率的较好方法。
4．2注射吸毒人群队列随访率影响因素情况
在项目的实施中为了提高保持率应制定详细的队列保持计划，每位工作人员责任明确，尤其是建立社区访问的外勤组并使用多种联系方法，通过通知、电话、街道寻访或家人、同伴、朋友等来帮助查找参加者［7］，并尽量获取参加者的真实联系信息，能一定程度上增大队列的随访率。通过种子通知、种子预约、种子或他人与工作人员寻找为提高队列6个月随访率的主要方法［46］。
4．3男性行为人群队列随访率影响因素情况
在现场具体的提高队列保持率的措施有：基线招募时收集研究对象详细的联系信息并及时更新，制定适当的随访提醒策略与每个月及时与研究对象联系，获取他们最新的联系信息。除了提供交通补助和免费的安全套、润滑剂和宣传材料外，还为HIV血清抗体阳转者提供CD4T淋巴细胞计数检测或推荐参加国家艾滋病治疗项目，并为梅毒、淋病、尖锐湿疣患者提供免费治疗服务［41］。国外研究发现高学历、稳定工作和住所能提高队列的随访率［47］，国内调查结果相同。北京男男性行为人群12个月队列随访中，文化程度也是影响随访率的因素，文化程度在大专以上的更能随访到［13］。在暗娼、男男性行为人群、注射吸毒人群中影响队列随访保持率的因素各不相同，但都一致显示，如在前期随访到，在后期随访到的机会也会增大。对参加者本人而言，自身的认识程度是影响随访保持率的主要因素，在队列研究的实施过程中，通过种子通知、及时与参加者联系互动和为参加者提供性病治疗等额外服务能在一定程度上提高随访率。
5HIV高危人群队列的其他研究
5．1其他性病相关研究
梅毒是一种易引起溃疡的性病，因为梅毒感染机体后，可以造成溃疡或炎症增加了HIV进入人体的机会［34－36］，流行病学研究已证实两者之间的联系［48－52］，HIV高危人群中性病的感染率也较高。在一项暗娼人群6个月的随访中梅毒新发感染率为6．23／100人年，明显高于HIV的新发感染率1．00／100人年［3］。1998年3月至1999年10月在广州市开展的暗娼行为干预项目结果显示，经过一年半的队列研究，该人群的性病艾滋病的知晓率、安全套的使用率明显提高，定期教育对该人群是有意义的［37］。尹潞等的注射吸毒人群队列研究结果显示，梅毒血清抗体阳转率为4．71／100人年，女性更容易梅毒血清抗体阳转［28］。注射吸毒人群队列随访显示，该人群的丙肝和乙肝的新发率分别是33．3／100人年和11．3／100人年。女性、最近3个月每周最少有7次使用过和最近3个月每周最少有一次共用针具史与HCV阳转相关，与血源性感染相关疾病在静脉吸毒人群中有低流行［9］。男男性行为人群队列研究显示，梅毒新发感染率为16．88／100人年，大专以下文化程度、过去被临床医生确诊患过性病和近3个月在公园、公厕或浴池寻找男性伴与梅毒的新发感染有关［48］，北京男男性行为人群前瞻性队列研究中，HBV阳转率为3．3／100人年，HCV新发感染率为0．2／100人年［38］。
5．2死因
调查队列研究的时间较长，可观察的指标可以有多项。由于注射吸毒人群的吸毒行为，增加了该人群的意外死亡风险。张建华等［51］在四川省凉山彝族自治州2002年11月招募注射吸毒人群队列研究结果显示，随访1年中，死亡率为77．32／1000人年，死因中因吸毒过量死亡占64．3％，与吸毒有关的意外伤害死亡占14．3％，其他21．4％［53］。在该人群3年随访死亡原因中，发现由于吸毒过量致死占全部死因的68．2％，吸毒年限≥10年和近3个月静脉注射频率≥7次／周与吸毒过量死亡有关［54］。
6HIV高危人群队列研究对象招募方法
活动开始后，通知种子参加活动，请种子将项目信息告知该人群中其他人员，或直接介绍其他吸毒人员参加项目［55］。男男性行为人群的招募方法主要是通过志愿者直接招募、同伴推荐、在网上信息和社区外展等方式［14，41］。综上所述，国内HIV高危人群中开展的队列研究内容涉及HIV的新发感染率及其影响因素、梅毒等其他性病的新发感染情况、队列随访的保持率及其影响因素及其他队列研究的内容。国内HIV高危人群中HIV的新发感染率较高，特别是在男男性行为人群中感染率的增高，同时在增加着普通人群的HIV感染风险，提示在这些人群中降低感染率任务的艰巨。梅毒等性病在这些人群的新发感染率也较高，应加大在HIV高危人群中同时对性病与HIV的干预力度，以预防和控制HIV／STDs的进一步传播。
作者：高彦杰刘英杰姜树林单位：北京市朝阳区疾病预防控制中心
