探讨医疗服务对公立医院的特性

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近年来，我国进行的新医改，政府和理论界都高度重视。王绍光（2005）认为，不论市场的力量如何强大，也无法解决医疗资源分配中的不公平问题和医院、患者、保险之间的信息不对称问题。

我国学者王绍光、李玲、葛延风、顾昕、白重恩等都对医疗卫生给予了不同层面的研究。在建立全民社会医疗保障制度方面取得了共识。但是，公立医院的财政投入制度与治理结构改革，是目前争论的焦点。面对近年来宿迁式的公立医院股份制改革，李玲等持反对态度。李玲（2008）认为，若医院有盈利动机，则医院有办法通过一些手段来获取足够的收益。然而，魏凤春给“宿迁式医改”下的结论是成功的。顾昕（2011）认为，财政对公立医院的投入由“补供方”应改为财政“补需方”。

在理论界有一种观点认为，在新医改中，公立医院应改制成独立经济利益的法人治理结构，财政对公立医院改为“补需方”，让医院间展开市场竞争，政府向各类医疗机构购买诊疗服务和用药服务。以李玲为代表对此观点持有不同看法，他们是赞同国家医疗服务模式。目前公立医院改革集中到两个问题：一是公立医院能否改制成独立经济利益的法人治理结构和医院间能否展开市场竞争；二是财政对公立医院“补供方”还是“补需方”。一些学者甚至包括政府相关管理部门寄希望于通过财政对公立医院“补需方”的确立和公立医院改制成独立经济利益的法人治理结构，政府代表患者购买医院服务，迫使医院之间进行竞争，达到公立医院提高效益、降低成本的目的。本文基于医疗服务特异性，将得出与此不同的结论。二、医疗服务特异性分析公共品是相对应于私人品而言，公共品之所以是“公共”，是因为其消费涉及的不是一个人，而是许多人或一个集体。因此，有学者又把它称之为共用品。公共品具有两个特点：一是消费的非竞争性（non-rivalry）。二是消费的非排他性（non-excludability）。由此而来的公共品的数学表达式为Xn+j=Xin+j，其中i=1，2，…，m。即对任意一个消费者，他所消费的该公共品的数量就是该公共品的总量Xn+j，这意味着公共品在一组消费者中是不可分割的，这就产生了市场失灵。私人品用数学表示是X=ni=1Σxi，其中i=1，2，…，n。X表示私人品的消费总量是每一个消费者的消费量之和。私人品就具有了竞争性和排他性的特点，私人品的消费总量是可以在每一个消费者之间进行分割。由于私人品的消费可在消费者之间进行分割，因此，在一般情况下，普通商品的买卖双方就可以通过谈判讨价还价形成双方满意的价格，这就为市场交易提供了可能。一般来说，医疗是疾病的治疗。一般不具有传染性疾病的治疗就具备了消费的竞争性和排他性的私人品特点。正因为如此，有学者认为医疗服务属于个人消费品，医院可以按市场交易规则提供。但是，医疗服务的消费具有不同于普通消费品的特异性，若医院按照普通消费品的市场交易方式提供，将无法避免严重的市场失灵。

（一）医院和医生诱导医疗需求模型

在一个充分竞争市场的模型中，消费者作出理性判断的基础是信息充分。因此，供求关系的均衡状态是建立在供求双方拥有价格、质量等充分信息的基础之上。但是，信息这种稀缺资源在现实社会中从生成、传递到反馈的过程并不能保证所有社会主体均能获得。[7]不完全信息和非对称信息是医疗服务过程中的突出特征。图1是医院或医生诱发医疗需求情况。若在市场机制作用下，则医院必然追求利润最大化。尤其是当医院是独立核算、自负盈亏时，医院必然要以盈利为目标。以盈利为目标的医院必然要把医生的收入水平与看病治疗（开药）费用建立关联。医院和医生在利益动机的激励下，总是想把医疗（药）费推高。在现实中常常表现为：一是医生让患者多做检查、小病大治等。结果是需求曲线从D移动到D1。在医药费用价格不变的条件下，医院的总收益是PQ；当需求量从Q0增加到Q1时，医院总收益从P0Q0增加到P0Q1，总收益增加量是P0Q1-P0Q0=P0(Q1-Q0)。二是需求量没有变化，医生通过使用价格高的药品和治疗手段等而使价格从P0增加到P1，医院总收益从P0Q0增加到P1Q1。总收益增加量是P1Q0-P0Q0=Q0(P1-P0)。三是上述两种方法综合运用，医院的总收益的增加量是P1Q1-P0Q0。此时的结果是大于上述两种方法增加量之和。另一方面，医院和医生也具备了推高医疗（药）的能力和手段。这是因为医疗服务是一种专家服务，具有天生的非同质性和供给方信息垄断性，医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗（药）服务的适度性等信息更为了解。相比之下，患者及其家属由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医生往往持服从态度。在这种情况下，即使存在独立于医院的第三方监督机构都很难进行有效监督。那么，兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医院和医生就可以很方便地实现诱发需求的目的。事实上，即使存在独立于医院的第三方监督机构，也只能在一定程度起作用。只要医院和医生以盈利为目标，医院和医生推高医疗（药）费就无法避免。这种情况在美国也是屡见不鲜。哈维•S.罗森指出：“更为复杂的情况是，可能你言听计从的人，即你的医生，恰恰是要向你出售这种商品的人。”[2]最后的结论是：不论医疗市场化的竞争程度如何，只要存在医院以盈利为目标和医生的收入与看病治疗（开药）费用挂钩的提供方式，医院、医生诱发医疗需求情况就无法避免。

（二）医疗服务的垄断性和特殊性导致较强的价格机制失灵

有学者认为，财政对公立医院“补需方”，其基本用意就是在医疗服务领域引入市场机制。这里有必要简单重复一下市场的概念。市场是一种物品的买者和卖者的相互作用，以决定价格和产量的机制。在市场中，较高的价格趋于减少消费者的购买量，同时刺激生产。较低的价格刺激消费，抑制生产，价格在市场机制中起到了平衡的作用。[8]但问题是，现实中医疗服务的市场供给与有效竞争市场模型相差甚远：一是医院存在垄断性。患者对医疗服务更多地表现为刚性需求。二是医生提供的服务具有天然垄断性。医疗服务在很多情况下充满着不确定性。在很多情形下，医疗服务通过供求关系难以形成有效的市场价格，运用价格的高低调节医疗服务的供求量，在许多时候不起作用。杰弗里•哈里斯讲到：“X先生发烧、咳嗽，于是去看A医生。胸部X光透视检查发现了阴影，他住进了医院，医生给他注射了青霉素，这让他的烧退了，但X光复查发现阴影没有消失。于是进行痰液检查，查出了肺癌。进一步的研究表明，外科手术可以切除病灶。于是进行手术，不幸的是，发生了术后大出血，尽管如此，随后还是发生了心力衰竭，医生宣布进行紧急复苏抢救。X先生被转移到特护室，插着胸管，戴着呼吸器。血管的专项扫描发现了出血点，于是再次进行手术。”[9]这说明医疗服务在很多情况下具有不可预见性，医疗服务提供者不像市场上普通商品的提供者。在一些情况下，医生更像消防员，匆促地为需要者提供服务。要求医生在治疗前就同患者或者患者的人政府进行谈判，并给出一个精确的、就像市场上那样通过供给与需求形成满意的价格谈判是不可能的。医疗产品的信息不对称和信息不完全，也使医疗产品的消费者难以展开讨价还价的谈判。这样，医院与患者、医生与患P1P0PDD1hgkOQ0Q1Q图1医院和医生诱发医疗需求者之间的信息不对称就产生了。即使存在独立于医院和患者的第三方，它所起的作用也很有限。医生在治病过程中，在很多情况下是用非价格决策规则支配他的医疗行为。如果医院和医生追逐经济盈利，那么医疗服务的供给者很容易利用医疗服务的垄断性和特殊性而牺牲患者的利益。在政府购买医院服务的模式下，政府和医院之间不可能像市场交易那样，运用市场供求机制形成市场价格。医院和医生是用非市场交易的价格决策规则进行的，而政府作为第三方是不能够了解其中的真正成本费用。“公益性”的医院是患者痛苦的呐喊和尖叫，指引着有良知的医生和白衣天使像战场上的战士一样匆忙地进行战斗，即提供医疗服务。因此，医疗服务消费存在着较强的价格机制缺陷，企图在医疗服务领域引入市场机制，提供医疗服务，并运用市场竞争规则确定价格，这是不可能实现的。医疗服务领域存在着明显的市场价格机制失灵。

（三）医院间的自由竞争导致医疗（药）费越来越贵

假设医院是自负盈亏的，且医院之间可以自由竞争。医院要生存和发展，必须吸引更多的消费者即患者。如果一个需要手术治疗的患者面前有A和B两家医院，A医院医疗设备先进且是个大医院，B医院医疗设备次之且是个中型医院，那么患者将选择哪个医院就医呢？一般来说，患者基于生命攸关、生命无价和手术治疗不是普通商品服务，选择错了不可以重来这样的理念来选择医院，他（她）的理性选择是A医院。事实上，不需手术而需其他方法治疗的患者也同样是以这样的理念选择医院。于是，B医院为了吸引患者也必然购买先进的医疗设备和聘名医，以吸引患者。最后的结果是，在自由竞争的医院市场中，生存下来的医院都是拥有一流的且齐全的医疗设备的医院。一流的且齐全的医疗设备都需要患者来分摊成本。而患者到医院看病，做什么检查，用什么方法治疗都是医生安排，这就为患者分摊医疗设备成本成为可能。因此，医院间的自由竞争导致医院的医疗设备竞赛，最后是医疗费的昂贵。下面再用博弈论分析之。A、B两家规模基本相同的医院都在独自决定是否引进肺器官移植新技术和新设备。如图2所示，假设两家医院都不购买，利润为M亿元。若A购买，B不购买，则A得M/2亿元，B将损失M/3亿元。若A不购买，B购买，则A将损失M/3亿元，B将得M/2亿元。若A购买，B购买，则A得M/3亿元，B也得M/3亿元。那么，这两家医院的策略选择是什么呢？若两家医院的策略是都不购买，则总利润为M亿元是最好的结果。按照博弈论的观点，这两家医院都将选择购买。因为，两家医院即使达成一致不购买，这种情况也不会长期保持，盈利和竞争的动机也会促使有的医院购买，更何况两家医院是竞争对手，达成一致不购买的协议较难。

因此，两家医院都有其优超策略。即无论B如何选择，A选择购买的利润都将大于不购买，所以A的选择是购买。类似地，B的优超策略也是选择购买。最终就出现了医疗设备竞赛，竞赛的结果是医疗费越来越贵。三、公立医院治理结构与财政投入的实践考察图3所示为1978-2009年我国卫生总费用支出变化趋势。首先看1980年至2004年我国的卫生费状况。1980年的卫生费是143.23亿元，2004年达到7590.3亿元，2004年比1980年卫生费用增长了53倍，而同期GDP增长了35倍。从1980年至2004年是我国卫生费快速增长时期。什么原因导致1980年至2004年卫生费的快速增长呢？本文主要从公立医院治理结构演变实践和财政投入方式转变的视角分析。从1980年开始，财政对公立医院实行定项、定额补助，医院结余留用，医院可以从结余中提取一定的比例资金给职工发奖金，医院为改善经营和职工福利，可从结余中提取相当数额的资金用于基本建设、设备购置和职工福利。[10]虽然财政制度规定，医院收支实行“全额管理”，但是，在医院结余由上缴变为留用的预算制度之后，医院就可以从医疗服务收费中获得直接的物质利益，并承担医疗服务收入下降后的损失。此时，公立医院的投入分为两部分：一是政府财政定项、定额补助；二是医院自己的创收即盈利。因此，各地医院为适应创收的需要，对医院治理结构和评价指标进行了针对性的改革。医院在创收动机的支配下，政府对医院的“全额管理”制度实际上逐渐变成了一纸空文。各地医院基本上都建立了医生的看病治疗费用与医生的收入水平挂钩的做法。比如，武汉市同济医院推行医院成本核算。该医院的做法主要有：一是划小核算单位，将全院分为132个核算单位，每个单位设独立的内部账户。二是把职工利益与收入支出紧密联系等。[11]这实际上是要把医生的看病治疗费用与医生的收入水平挂钩。1998年实行成本核算后，该医院业务收入比上年增长了17%。广东省中医院在20世纪80年代末提出了“充分量化，切实挂钩”的口号。这等于医院可以创收，成为一个盈利性部门，一些地方干脆把公立医院私有化，医疗服务按照市场交易规则提供，谁有钱，给谁看病。医院要创收、盈利，就要吸引患者，而要吸引患者，就要进行医疗设备竞赛。

根据前面的讨论知晓，医院进行医疗设备竞赛的结果是新技术、新设备和新药等的过度使用，导致医疗成本超常增长。医院在生存压力和盈利动机的驱使下，为了多创收往往诱导患者小病大治、多做检查、开大处方和用贵药。医院常常想方设法地多收医疗（药）费，使病人不堪重负。在医疗服务存在着严重的信息不对称的情况下，患者如何治疗和使用什么药品都是医生给选择的。这样，医生的看病治疗费用与医生的收入水平挂钩的直接结果就是使小病大治、多做检查、开大处方和用贵药现象变为一种常态，即医生使用价格虚高药品→医院收入增加→医生对医院贡献增加→医生收入增加。因此，近年来，疗效确切又便宜的药在各个医院基本上没有了。改革开放以来，在医疗卫生领域的市场化改革下，医院盈利变为常态，医疗设备竞赛变为常态，医疗供给方诱导医疗需求方变为常态，医生用高价药和多做检查变为常态，其结果必然是看病越来越贵变为常态。由此清楚地看到，公立医院治理结构与评价指标体系的演变逐渐背离了“公益性”，我国卫生费超常增长的主要推手是公立医院追求盈利。近些年，我国进行的新医改取得了巨大成绩，但是，却没有遏制住卫生费的快速增长。2004年至2009年卫生费增长速度更快，2004年卫生费是7590.3亿元，2009年卫生费达到17204.81亿元，年均增长25.3%，快于财政收入增长率，更快于GDP增长率。如图4所示，从2006年开始，政府与社会负担的卫生费之和的比重已经超越了个人负担的卫生费比重。因此，增加的卫生费的大部分主要是政府和社会负担了。由此可以得出结论：虽然新医改提高了政府和社会负担的卫生费的比重，降低了个人负担的卫生费比重，但是，并没有遏制住卫生费的快速增长。按照这种趋势发展，最终将拖垮公共医保资金。现实中，医院“看病贵”的问题仍然突出，公立医院的趋利动机并未消除，公立医院治理结构和评价体系还未能回归“公益性”。目前公立医院仍然存在诱导科室创收的指标。笔者在调研广州市三甲421医院时发现，在2010年先进评比栏目中，该医院妇产科等获得了纯收入一等奖。美国主要是由第三方为患者购买医疗服务，医院间存在着竞争。在2001年，美国政府支付医疗保健费占总费用的46%，保险公司支付医疗保健费占总费用的35%，慈善机构等支付医疗保健费占总费用的5%，几项相加是86%，个人仅支付了14%，其结果是主要由第三方为患者购买医疗服务的模式，导致美国2001年的医疗保健费占GDP比重高达14.1%，近年甚至已占GDP比重的16%。[12]医疗领域固有的较强的价格机制失灵，使美国主要以市场竞争为基础的医疗保障制度陷入困境。在美国也在进行医改，并且成为了疑难杂症。在医院偏离公益性和医疗领域固有的市场失灵导致美国的医疗制度陷入困境，并在寻求改革的时候，目前我国却有一种通过政府为患者购买医院服务的观点，通过财政对公立医院由“补供方”变为“补需方”，让医院之间展开竞争，达到公立医院提高效益、降低成本的目标。根据本文第二部分医疗服务的特异性分析可知，按这样的改革思路，无法消除医疗服务的特异性所导致的严重市场失灵。只要许可医院存在经济利益的追求，就无法消除医院、医生诱发医疗需求，无法消除医疗领域存在的较强的价格机制失灵，无法消除医院间竞争导致医疗设备竞赛。

可见，医院间竞争的结果是医疗（药）费越来越贵。在全民社会医保制度下，最后的结果是：财政支出越来越多，最终也将拖垮政府的医保基金。即使在医疗市场化程度比较高的美国，面对医疗服务这个特殊领域存在的市场失灵，也对自由竞争的医院在一定程度上进行了约束，使其朝着社会福利目标方向发展。美国营利性医院占医院总数的15%，非营利性医院是85%，非营利性医院中的董事会成员并非就是商业公司中的董事，非营利性医院中的董事会成员是市民领袖，主要由选举产生，他们更注重在公众面前的形象。[13]由市民选举产生的医院董事，为了能够当选或连任，就必须提高在公众面前的形象。这就会迫使董事会成员为公共利益服务，更加注重医院服务的社会福利。四、“公益性”公立医院治理结构和财政投入的基本思路卡尔•波兰尼（1944）曾经指出，市场经济制度的构建是由两大截然相反的力量所推动：一是市场力量的释放；二是社会保护体系的构建。市场经济体系与社会保护体系的二元发展，正是西方发达国家社会经济可持续发展的秘诀。[14]本文认为，各国在对医院制度构建中惯性运用了市场竞争法则，导致了医疗保障制度改革成为疑难问题。改革开放以来，我国公立医院之所以出现诸多问题，是因为公立医院治理结构与评价指标偏离了公益事业的发展轨道，而非财政补供方所致。事实上，恰恰是政府为了减轻财政压力和财政补供方不足且效益低，允许公立医院从患者或者说需求方得到补偿，迫使医院成为了营利性行业和医院服务逐步市场化所致。克鲁格曼（2009）认为，医疗保健不是普通商品，存在市场失灵，美国应建立以公立医疗机构为基础的全民医疗服务模式，他特别推崇美国退伍军人医疗体系。美国退伍军人医疗体系的运作同我国“公益性”公立医院相似。目前世界上有100多个国家主要采取国家直接提供医疗服务的保障模式，如巴西、泰国、埃及等曾经是采取政府购买医疗服务模式的国家，现在也改为国家医疗服务模式。[12]我国公立医院治理结构与财政投入改革的基本思路是：完善财政预算管理的公立医院制度，实行收支两条线，使公立医院没有盈利动机，真正成为“公益性”事业单位，同时完善医疗服务的“守门人”制度。按照经济学中公共品理论，根据公立医疗机构提供医疗服务公益属性的程度，把公立医院服务划分为两类：第一类是纯公共品属性的初级基本医疗服务；第二类是准公共品属性的专科医疗服务。“公益性”公立医院不允许以盈利为目的来提供医疗服务。“公益性”的本质属性就是公共性。为了保证其“公共性”，就需要把公立医院的工作业绩和预算收支透明化。

因此，公开与监督是保证“公益性”公立医院的关键环节。第一类是纯公共品属性的初级基本医疗服务。初级基本医疗服务主要是提供防疫、保健和常见病的诊断和治疗，并充当有效抑制过度医疗需求的“守门人”作用。主要包括政府直接举办的城乡社区医疗卫生服务组织，如政府举办的乡镇卫生院、城市社区医院等。政府卫生管理部门要对初级医疗服务组织的基本条件和基本职责、医生的基本水平和基本职责等制定详细标准和规定。城乡社区医疗卫生服务组织的功能要按照纯“公益性”运作，属于第一类公共品，其经费来自财政拨款和社会医保中的个人账户。财政拨款额的多少取决于城乡社区医疗卫生服务组织覆盖的人员数量、效益、公众评价、质量等。第二类是准公共品属性的专科医疗服务。第二类准公共品属性的专科医疗服务的公立医院制度安排是：公立医院提供医疗服务不再与医疗（药）费和医生的收入挂钩，利益诱因不在于推高医疗（药）成本来提高其自身收入。患者接受专科公立医院服务，首先需要通过初级医疗服务组织的医生诊断（急诊等特殊情况除外）。患者按照一定比例自付的医疗（药）费直接进入财政专户，不涉及和不经过医护人员和医院之手，实行收支两条线，以避免医院趋利动机。政府主管部门对公立医院通过全方位运筹，做出整体预算，管制公立医院和医生等行为，对纳入预算管理的公立医院的基本建设项目、新技术、新设备等的购买都要进行审批和统一安排。[15]政府主管部门以公共利益最大化为目标，凭借其掌握的资源举办、控制及调节公立医院。政府主管部门根据因素法计算确定公立医院的财政拨款额，如当地人口、公立医院所覆盖的人数、发病率、入院率、住院率、服务质量、患者评价和服务态度等因素综合计算。政府主管部门应设计一套“公益性”公立医院评价标准，其中包括设计一种社会公众能独立表达看法的信息反馈机制，运用定性和定量分析的方法科学评价公立医院，并且同财政对公立医院的支付额建立关联。“公益性”公立医院的核心功能是通过医生的专业操守来运作，提供优质服务，合理节省资源。根据国际惯例，政府雇员制医院的医生的工资一般是平均工资的五倍左右。给医生优厚待遇让他们安心工作，根据职称和工作业绩制定不同档次的工资标准。我国的公立医院朝这个方向改革发展是水到渠成。因为，我国公立医院医生的工资相当部分就是财政发放。

作者：王根贤单位：广东商学院财政税务学院