费用增长视角下医疗服务研究
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1我国医疗费用过快上涨的成因分析
1．1医疗费用合理上涨的成因
发达国家医疗卫生总费用占GDP的比重明显高于发展中国家，如2009年美国为9．8%，日本9．5%，英国已达17．6%，但我国卫生费用占GDP的比重仅为5．1%，还未达到国际平均水平，仍有很大提升空间。随着人们生活水平的提高和医疗保险的逐步完善，医疗需求不断释放，由此带来的部分医疗费用上涨是合理的，是我国经济、社会和医疗事业发展成果的体现。伴随着科技迅速发展，先进诊疗技术的使用促进了医疗服务质量不断提高，但也提高了诊疗的成本和价格。同时，人们对健康的追求和探索推进了先进技术的使用，设备的更新周期越来越短，带来了医疗成本的上涨，患者在享受优质服务的同时必然要承担更多的医疗费用。医疗卫生资源的供不应求使医疗价格上涨。按照经济学规律，当商品供不应求时，价格便会上涨。医疗资源作为一种稀缺资源在我国长期处于供不应求的状态。2011年，我国每千人口床位数为3．81，卫生技术人员数为4．58，执业(助理)医师数为1．82，注册护士数仅为1．66，普遍低于发达国家。医疗资源供不应求而人们的健康需求加快释放，必然带来医疗价格和费用的不断上涨。此外，物价水平的逐年提高也是医疗费用持续上升的原因之一。
1．2医疗费用不合理上涨的成因
1．2．1医疗价格机制扭曲
一直以来我国医疗价格采取的是按医疗成本要素构成的政府定价、政府指导价加市场调节价。这种定价方式常由于物价部门掌握医疗成本信息不全而造成医疗价格制定难以反映市场需求，造成药品、医疗设备价格高但医务人员技术价格严重偏低，带来的负面结果就是“药品加成”和“以药养医”之风盛行。随着国家加大对药价虚高的打击力度，药品价格有所下降，但仍显著高于发达国家。
1．2．2供给诱导需求
长期以来我国医务人员的技术劳务价值被严重低估，无法吸引优秀人才进入，劳动力供给严重不足。在供不应求的市场格局下，具有市场主导力量的医生利用信息不对称优势诱导患者多检查、多开药、开贵药来弥补医院亏损，给患者造成不必要的费用负担。这不仅造成了居民和社会的经济负担，也带来了不合理用药、资源浪费和医患关系紧张等社会问题。
1．2．3医疗供给机制不合理
不合理费用上涨从表面看是由于我国医疗价格制定不合理和医生诱导了患者需求，但分析深层次原因则体现出我国医疗供给机制不完善，医疗供给数量不足和市场结构不合理。经济社会的快速发展极大地刺激了人们对医疗服务的需求，但是由于医疗准入的门槛限制，社会办医力量有限，我国以公立医院提供医疗服务为主导，医疗服务供给严重不足，特别是在康复护理、传染病、精神病等专科机构中供不应求。公立医院的医疗垄断地位导致政府对公立医院的“政策偏好”和民营医院的“政策失宠”，公立医院在医疗市场过度的“话语权”使市场未能形成有效的竞争机制，既制约了医疗服务供给能力的增加，也不利于医疗服务质量的提高。医疗供给数量和结构的失衡使得过度医疗的市场逐利行为广泛存在，间接刺激了医疗费用的上涨。
2我国当前医疗供给机制分析
2．1政府的过度干预影响医疗供给制度
效率的提高为体现医疗卫生服务公益性特点，政府长期对医疗服务价格进行干预，采取多种措施限制药品价格上涨，如对药品多次降价，限制甚至取消药品加成，基层机构药品收支两条线管理等，试图通过强制的药品价格管制遏制药价虚高的不正之风。政府管制的结果是药品费用所占比重有一定程度的下降，但检查费用所占比重随之上涨，总的医疗费用控制效果并不明显。除此之外，多年来政府对医务人员的技术劳务价值的严重低估，既损伤了医务人员的从医积极性又间接导致医生诱导患者需求行为的盛行。政府的过度干预还体现在对民营医院的不当定位，很多地方政府笼统的把民营医院归为盈利性医院，因此在政策准入、财政补偿、医保定点、课题申请上对民营医院设置“玻璃门”，影响了医疗供给制度效率的提高。
2．2医疗供给结构不合理影响了医疗效率的提高
蔡江南认为，我国医疗卫生体制的矛盾是行政垄断和资源社会化之间的矛盾，要提高医疗效率需要医疗资源社会化。2012年中国卫生统计年鉴数据显示，截至2012年底，我国公立医院共13384家，民营医院共9786家，民营医院与公立医院的数量之比接近1∶1，但是在诊疗人次上公立医院为22．9亿次，民营医院仅2．5亿次，医疗服务量之比还不到9∶1，公立医院的医疗垄断及其经验式管理严重影响了医疗效率的提高，表明我国医疗供给格局亟待调整。我国医疗供给结构的不合理还突出表现在卫生资源在区域和城乡之间分布极不均衡，医疗资源80%分布在城市，20%分布在农村。2010年我国城市每千人卫生人员数为7．62名，是农村地区的2．5倍;东部地区每千人拥有卫生技术人员分别是中西部地区的1．3倍和1．4倍。2009年我国东部地区每千人口执业(助理)医师数为2．04名，分别是中、西部地区的1．29和1．30倍。医疗供给结构的不合理直接带来了我国居民的“看病难、看病贵”问题，也是造成我国医疗卫生费用不合理上涨的重要原因。对此，十八大以来政府以罕见的密度和强度出台政策，鼓励非公立医疗机构发展，试图引入竞争机制来提高我国医疗服务效率。
2．3医疗体制改革产生的路径依赖导致
医院公益性淡化长期以来我国医疗卫生体制一直依附于我国的经济体制，成为经济体制的“附庸”，尚未形成符合自身特点的医疗卫生体制是我国医疗卫生体制改革面临的重大挑战。一方面，占据医疗市场绝大份额的公立医院大多还沿用着计划经济时期高度集中的行政管理体制，在医院运营上也仿效经济体制改革，鼓励医院“自力更生”，形成我国医疗机构独特的二元混合体制，成为医疗机构创收的动力。另一方面，由医院、医生、药品和检查费用“四位一体”的利益团体又为医院创收创造了条件。虽然，政府通过减少对医院的财政补贴，利用市场作用扩大了医疗机构的资金来源，大大加快了我国卫生事业的发展，但不可否认的是我国医疗卫生体制改革在对经济体制改革的路径依赖中“重收益、轻公益”的趋势越来越明显，公立医疗机构的公益性逐渐淡化，在加重患者负担的同时也带来医患关系的紧张。此外，医疗体制改革产生的路径依赖还体现在我国医疗服务定价仍按照计划经济时期的定价模式强制压低药品和服务的价格，但这种定价模式却带来了“药价虚高”和“以药养医”，违背了政府改革初衷。
2．4医疗卫生体制的不公平问题
突出卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示，我国约有48．9%的群众有病不去治，有29．6%的患者应该住院而不住院。《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》数据显示，我国人均卫生费用从1978年的66元上涨到2013年的2326．8元，上涨35倍，反映出我国居民“看病贵”问题已经到了不容忽视的地步。“看病贵”问题的出现固然与药价居高、政府投入不足有关，但从根本上来讲是由我国医疗卫生体制的不公平所引起的。由于我国疾病风险和医疗资源在人群和医疗机构间分布极不均衡，造成了一方面少数人使用了大量的有限医疗资源，另一方面极少数大型公立医疗机构占用了大部分医疗资源和患者的不公平局面。我国医疗卫生体制的不公平还表现在城乡之间年人均卫生费用和健康水平的差别上，我国城乡人均卫生费用差以13．18%的年增长率增加，在2011年城乡差别达到2．1倍。此外，城乡之间居民的健康水平也有一定的差距，2011年我国婴儿死亡率城市为6．5/千，农村为18．4/千，城市儿童和青少年身体发育情况也明显好于农村地区。因此，要解决“看病贵”问题，关键是要解决我国医疗卫生体制的不公平问题。
3政府为创新医疗供给机制所做出的尝试
3．1转变管理思路
从供给制度的顶层设计上创新医疗卫生体制改革的推进呼唤医疗服务供给制度的创新。2013年10月国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》明确表示，放宽市场准入，凡是法律法规没有明令禁止的领域都要向社会资本开放，表明国家正通过创新医疗市场准入规制来增加医疗供给，调整供给结构。除此之外，国家还在价格规制上进行创新。2014年4月三部委联合了《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，要求对非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价。随后为提高企业生产积极性，政府又规定低价药可以在一定范围内自主定价。显示出新一代领导集体为深入医疗卫生体制改革，正在转变管理思路，充分发挥“看不见的手”的灵活性和“看得见的手”的理性来更好地管理医疗市场。
3．2改变医疗供给结构，提高医疗服务效率
公立医院的医疗垄断带来的医疗服务低效率已是不争的事实，公立医院的事业单位管理方式以及医务人员“单位人”身份极大地影响了医疗效率的提高。相比之下，民营医院在管理模式上更具灵活性，诊疗行为也更有效率。中国卫生统计年鉴数据显示，民营医院的平均住院日要低于公立医院，显示出民营医院在提高医疗效率方面的巨大潜力。对此，国家近年来着力调整我国的医疗供给结构，在行业准入、税收优惠、医保定点和银行贷款等各方面实行与公立医院相同的待遇，鼓励社会办医，在增加医疗供给的基础上逐渐改变医疗供给结构，医疗效率有所提高。
3．3进行配套改革，平衡供需矛盾
医药卫生体制改革进入“爬坡过坎”阶段，许多深层次的矛盾逐渐显露出来成为医改向前推进的阻碍，医疗供给制度的改革也面临着需要相关配套改革同步推进的现实问题。在现阶段国家政策重点放在鼓励社会办医时，破除社会办医的“玻璃门”的配套改革也在同步进行。例证之一就是，针对民营医院审批门槛高、手续繁杂问题，建立便捷的审批制度，将审批权限下放至市县级，以消除民营医院发展过程中审批制度供给过剩的问题。而针对民营医院发展过程中的制度供给不足，国家也在人力资源、医保定点、资金筹措等方面出台相应规定以发挥制度间的协同作用。
4建议
4．1政府正确定位自身角色
避免“管得过多”和“管得过死”在市场经济体制下，需要政府这只“看得见的手”和市场这只“看不见的手”正确分工，医疗市场才能良性发展。在目前医疗市场供不应求、医疗费用过快增长的情况下，政府要做的就是减少干预，集中财力办好需要政府举办且只有政府能办好的医疗机构，负责为公众提供基本公共卫生服务，其他的交给市场自由竞争来运作。政府制定完善的法律法规对医疗市场的运行进行严格监管而不对医疗机构运作过程过度干预，这样既能减轻财政负担又能保证医疗市场充满活力，避免出现政府“一管就死”的局面。
4．2政府作为责任主体“双管齐下”，保证医疗服务供给的公益性
体现医疗服务公益性是医药卫生体制改革的重要价值追求，而卫生事业是“政府实施一定福利政策的公益事业”的定位表明要使公立医院回归公益性，政府将是责任主体。首先，政府需要扭转我国的医疗服务价格机制，过去那种成本加成定价法已不再适合。在医疗市场竞争日趋激烈的现状下，政府应将医疗服务定价自主权更多地交给市场。通过市场竞争降低药品、设备的价格，提高医生的技术劳务价格，从而避免医生诱导需求，激发医院回归公益性的积极性。另外，医疗服务公益性的维持离不开政府的政策强制，政府要在加大财政支持的同时，完善保证医疗服务公益性质的各项政策规定，为公立医院公益性提供强制性制度保障。
4．3进一步完善配套制度改革，提高制度耦合性
在新医改的推进过程中，医疗供给机制的完善离不开其他制度的配合，如公立医院产权制度、医务人员激励制度、医保支付制度等的“多管齐下”。公立医院产权制度改革要求在“管办分离”、“政事分开”的基础上，由政府作为出资人，增加投入举办公立医院，由医院理事会选聘专业的管理者行使管理权，卫生行政部门行使监管权，让医院回归治病救人的本职工作。创新激励制度，改变过去的薪酬模式，提高医务人员的技术劳务价值和绩效价值，形成多劳多得、优绩优酬的分配制度。医保支付制度改革要以提高医保资金使用效率为目的，通过支付制度的改革来约束公立医院医疗行为，控制医院成本，从而推动公立医院改革。同时，要提高医保机构作为第三方与医疗机构的谈判能力，保证医保资金的有效使用，控制医疗费用的无序上涨。
4．4鼓励公立医院在管理上积极创新，提高医疗供给效率
公立医院复杂的层级划分，导致各科室花大量精力去争资源、争创收，既造成医院管理僵化又容易导致权责不分，极大影响了医院运行效率的提高。公立医院亟需变垂直管理为水平管理，减少由于职称和职务形成的复杂的管理层级，提高执行力。此外，要加快将医务人员由“身份管理”向“岗位管理”转变，鼓励人才在不同医疗机构间流动。各省卫生行政部门要从医院医疗服务、费用控制、经营状况、员工价值、患者满意度等维度构建医院指标评价体系，对本省不同等级医院进行运营管理排行，并将排行结果进行通报，通报结果参与医院评审以增加医院管理压力，形成医院间的竞争氛围。创新员工激励制度，根据不同岗位、不同员工的特点进行分类激励，培育员工内部良性竞争机制，激发员工的工作热情。
作者：李梦华 曹欣 安学娟 姜卫 曹燕 单位：华中科技大学同济医学院药学院
