医疗服务市场声誉机制及转变
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在我国，医疗服务供给领域由政府主导，声誉的来源不是市场而是政府的评审。如此形成的声誉不但无法实现市场声誉机制所具有的激励约束作用，还会阻碍市场声誉机制的形成，造成我国医疗服务市场声誉机制的缺失。首先，我国医疗服务领域的声誉资产主要建立在政府信用和政策支持的基础上。由于一直以来对市场机制及“市场失灵”的疑虑，政府对医疗服务领域的干预很多，包括医院声誉的建立问题。在我国，医院声誉是与其等级相联系的:政府的医疗机构等级评审制度根据医疗水平及设施条件等将医院划分为三级九等，并且不同级别医院享受的政策完全不同。高等级医院不仅可以购置更加高端的设备，享有更多的科研项目资源，而且还意味着更大的职业发展平台，能吸引来更多的医疗人才。故在患者心目中，医院的医疗质量是与医院等级划上等号的，等级越高，病源越多。因此，医院的等级构成了医院声誉最重要的组成部分，而这个声誉资产源于政府，患者对高等级医院的信任主要建立在政府的信用以及政府政策的差别对待上。其次，政府行政授予的声誉无法取代市场声誉机制的作用。
第一，对于不可核实质量的服务内容，政府无法有效衡量，只能依靠消费者亲身体验。众所周知，医学不是一门严格的科学而是一门不严格的艺术。医生的经验、风格、判断千差万别，医生在医学允许范围内的自主权很大，在这个范围内无论他怎么选择都是合法的，这是政府所无法监管到的。事实上，容易观测或者说能够标准化的项目在医学上是要求很低的项目。政府的审核监督只能取得低标准的效果，而服务质量、减少道德风险等更高要求则无法审核与监管。因此，虽然医疗机构等级评审制度的初衷是为促进医院发展、提高质量，但实际上却逼迫医院、医生做了大量医疗以外事情，精力大量分散于设备、规模等可观测的考核指标上。
第二，政府行政授予的声誉无法成为医院给予患者的信用抵押品。政府行政授予的声誉不受患者评价的影响，而政府评审完之后实际上也很少再去持续监管质量，更不用说那些不可核实质量的情况。再加之，政府评审往往是多年一次:我国医院等级评审启动于1989年，由于存在过于看重规模和硬件等问题，1998年被暂停，2011年才重启。于是，行政化的声誉资产一旦拥有便多年不变，即使医院实际服务质量下降，在相当时间内也不会导致医院等级降低。因此，政府行政授予的声誉无法成为医疗服务供给者给予患者的抵押品，并降低患者面临的信用风险，自然也无法对医疗服务供给者产生持续的激励或惩罚作用。
第三，不同于市场声誉机制，行政授予声誉的制度容易滋生寻租空间。与其他所有行业一样，政府评级必然创造设租和寻租的空间。卫生部《医院分级管理办法》明确规定，医疗收费应与医院级别挂钩，级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。因此只要晋级，收费标准就可以更高，这其中巨大的利益导致医院不断提高级别的过程往往演变为一个不断寻租的过程。事实证明了这一推断:2012年6月25日卫生部下发《关于规范医院评审工作的通知》要求开展评审“回头看”，2011年后新增的240多家三甲医院被视为无效，其原因就是这240多家医院中，一半左右是县级医院，甚至乡镇卫生院也挂上了“三甲”，暴露了等级医院评审中的混乱。客观讲，这种现象的出现的确是符合当事人经济理性的，因为对医院而言，向政府寻租来提高等级显然比其他方式更直接、更快捷，而医院寻租的成本最终自然还是会通过“过度医疗”等手段转嫁到患者的身上。最后，医疗服务市场声誉机制无法在行政主导的体制下建立起来。由于我国现行的医疗服务供给体制完全由政府主导，医疗机构声誉亦通过行政评审和政策支持的方式建立，这样市场形成的声誉就失去价值。当市场声誉没有价值的时候，就没有人在意市场声誉的建立、增加和维护，市场声誉机制也就不可能出现。此时，医院和医生最在意的不是患者的感受和口碑，而是上级行政部门对他们的评价和看法，因为向行政部门设置的标准靠拢，或者直接向其寻租，才是在行政主导的体制下取得声誉资产的最有效途径。有了更高的评级，病源自有保证，患者的体验和口碑无足轻重(除非出现医疗事故等极端事件)。在这样的背景下，牺牲患者利益去实现自身收益最大化这种看似“短视”的行为的确是医生或医疗机构的一个理性选择。由此可以解释过度医疗、过度检查等现象为何如此普遍。当然必须指出的是，医疗服务的政府定价过低也是诱发大处方、大检查的重要原因，限于主题，对此不再赘述。综上所述，行政主导的医疗服务评价体制削弱了医疗服务提供者通过约束道德风险行为树立声誉的动力。在市场化声誉机制缺失的情况下，医疗服务领域的道德风险行为更加泛滥，使人们误以为是市场“失灵”，进而要求更多的政府干预，进一步压制了形成市场声誉机制的环境，形成恶性循环。
二、医疗服务市场声誉机制的建立与政府职能的转变
政府在医疗服务市场声誉机制的建立过程中应该扮演什么角色、发挥什么功能呢?这需要从两方面来看。首先，政府应该逐步取消对医疗服务市场进行的各种行政干预。这里的“干预”是指，对市场能做的事情，政府却包办代替、逆市场而行。一些观点认为，医疗服务是公共物品，自然是政府干预的范畴。但实际上，除部分传染病等公共卫生问题之外，绝大部分医疗服务的消费既具有竞争性又具有排他性，是清清楚楚的私人物品，应是市场调节的范畴。计量研究也表明，在美国这样一个发达、成熟的市场经济中，医疗领域的供给诱导需求几乎不存在，即使存在也很微弱。这也意味着市场可以演化出各种有效机制约束医疗服务提供者。而在我国医疗服务领域，市场化的声誉机制之所以无法建立，正是由于政府的行政干预对其造成了挤出。因此，建立我国医疗服务市场声誉机制的前提就是政府职能的转变，从直接干预的角色上完全退出。其次，政府职能应该转变为协助建立医疗服务市场声誉机制。反对干预市场不等于无政府主义，政府可以在协助市场方面发挥它的作用。这里的“协助”是指政府顺市场而为，并帮助市场机制的运行降低成本。前已述及，在不一定具备多次重复博弈特征的医疗服务市场中，声誉机制要发挥作用的重要条件是患者的使用体验能够传播给其他消费者。该过程若靠市场自然演化则可能需要一定时间，政府可以协助降低这种时间成本。因此，促进患者真实使用体验的传播就可成为政府转变职能、协助市场建立声誉机制的切入点。在信息化时代的今天，这一工作的可行性已经变得非常强。比如，借鉴电子商务的做法，建立医疗服务评价网站，让患者给医院和医生打分、写评论，甚至可以直接委托成熟的互联网企业来完成这些工作;政府只对患者身份的真实性和医院医生的资质进行监管，对弄虚作假者用法律或行政手段进行惩处，维护市场环境。同时，传统的医院评级考核也不必全部取消，但应当转变内容和性质:只公布客观数据，不划等级、不搞差别政策;允许相互竞争的各种民间机构和企业据此对医院评级打分，等等。在参考充分信息的基础上，让患者自行做出就医选择。医院和医生在病源流失的压力下自然会维护自身声誉，规范自身行为。最后必须指出的是，医疗服务市场声誉机制的建立并非一个孤立的问题，还涉及多个方面的改革，包括医疗服务从政府定价转变为市场定价、医疗人力资源的自由流动与自由执业、“管办分开”给予医院更多自主管理权，等等。因此，要彻底解决“过度医疗”等问题，各项改革必须统筹兼顾、多管齐下。
作者：薛大东 单位：第三军医大学
