基本医疗保险法治化困境与出路
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摘要:我国基本医疗保险涉及到广大人民群众的根本利益，是关系到国计民生的大事。但是当前我国的基本医疗保险法制化进程滞后，很大程度上影响了实施的效果。因此有必要采取针对性措施，加快我国基本医疗保险法制化进程。具体包括两个方面：一是对已有的《社会保险法》进行实质性修改；二是出台新的《基本医疗保险条例》。从而全面推进我国基本医疗保险法治化建设，为我国基本医疗保险的发展提供法律保障。
基本医疗保险制度直接关系到人民群众的生命健康安全，是我国社会保险制度中不可或缺的重要组成部分。目前在我国依法治国进程不断加快的大背景下，需要采用法治思维进一步推动我国医疗保险制度改革，促进我国基本医疗保险法制化的早日实现。
一、我国基本医疗保险法律制度的演变
早在1951年我国中央人民政府政务院便出台了《劳动保险条例》，1953年原劳动部出台了《劳动保险条例实施细则修正草案》，该条例和该修正草案的出台为我国劳动医疗制度的形成奠定了基础。1979年原国家卫生部颁布了《农村合作医疗章程（试行方案）》，在全国绝大多数的行政村开始推行合作医疗制度，形成了我国计划经济时期基本医疗保障制度的框架，具体包括城镇职工劳保医疗制度、机关事业单位公费医疗制度以及农村合作社医疗制度［1］。随着我国社会主义市场经济的不断发展和完善，我国基本医疗保障制度也开始转型，到上世纪90年代我国基本医疗保障制度已经开始逐渐向社会化发展。1993年我国确立了统账结合的城镇职工医疗保障改革目标；1994年我国在江苏试点开展城镇职工基本医疗保险制度改革；1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始全国范围内广泛实施城镇职工医疗保险制度改革，改革目标为在全国建立起与当时社会生产力水平相当的基本医疗保险制度［2］，我国的基本医疗保险体系开始由免费的福利制度向缴费型社会保险制度转型。我国城镇职工基本医疗保险体制逐渐形成的同时，农村合作社医疗保险制度也开始发展。2002年中共中央、国务院制定了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》；2003年原卫生部、财政部、原农业部联合下发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》；2004年国务院办公厅下发《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，这一系列政策的出台基本上形成了我国新型农村合作医疗制度。在新型农村合作医疗制度下，农民由过去的自我负责逐渐转变为由国家政府和农民共同分担。2007年国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，全面加快城镇居民基本医疗保险进程。2008年国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，将基本医疗保障的对象进一步扩大，涵盖了所有大学生群体。我国城乡全体居民基本上都被基本医疗保障制度所覆盖，标志着我国基本上建立了社会化的全民医保体系，也标志着我国的医疗保险权利由应然权利逐渐向法定权利与现实权利进行转变。2010年我国颁布了《社会保险法》，标志着我国基本医疗保险进入法治轨道。2016年国务院出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，针对二元户籍制度所带来的诸多问题进行资源整合，打破城乡制度壁垒。我国基本医疗保险三项制度开展转变为两项制度，对于建立面向全体居民的公平统一的医疗保险制度起到了积极的促进作用［3］。我国在相当长一段时间内，并没有形成集中统一的基本医疗保险管理体系，医疗保险管理由人社部以及卫健委等多个部门共同管理，这种分散的管理体制在很大程度上浪费了社会资源，降低了医疗保险制度的运行效率，不利于维护人民群众的医疗保险权利。2018年《国务院机构改革方案》重新整合医疗保障职责，由国家医疗保障局对城镇职工和居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等进行统一管理，这为我国基本医疗保险统一立法提供契机，也为我国基本医疗保险的法制化奠定了组织基础［4］。
二、我国基本医疗保险的法制化困境
（一）基本医疗保险有效法律制度供给不足
到目前为止，我国尚未针对基本医疗保险进行专门立法。虽然我国出台了《社会保险法》，其中第三章针对基本医疗保险采用10个条款详细论述了基本医疗保险的制度体系，规定了“新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，规定了基本医疗保险待遇给付以及相关的支付、结算制度、服务协议和医疗保险关系转移接续等”。但是这些规定过于原则化，内容相对简单，可操作以及前瞻性不足。目前我国基本医疗保险的主要法律依据主要为层次相对较低的行政法规、地方性法规以及其他相关规范性文件等，缺乏法律应该具有的权威性、规范性、强制性以及可诉性［5］。也正是由于我国基本医疗保险缺乏国家层面的专门立法，导致我国在医疗卫生体制改革过程中所遇到的多项问题比如支付方式以及运行机制等难以达成统一的社会共识，更难以进行有效解决。在我国医疗卫生体制改革进程中由于缺乏具有权威性以及可操作性的法律保障，导致部分符合医疗保险发展规律的决策推行效果不理想，在很大程度上影响了我国医保制度的现代化。以支付方式为例，医疗费用支付是医疗保险的核心，采用科学合理的支付方式有助于妥善协调医保多方参与主体之间的相互关系，有效遏制道德风险，保护人民群众的根本利益。当前我国的基本医疗保险已经开始由过去的后付制向预付制进行转型，由单一服务项目付费向多元付费转型，但是这些支付方式的转变在高层次的基本医疗保险相关法律中没有依据［6］。所以有必要将当前认为行之有效的支付方式通过立法的方式确定下来，并通过法律的指导在全国范围内进行推广，进而从根本上保障我国基本医疗保险的健康稳定发展。除此之外，支付方式的改变将会引发基本医疗保险经办机构法律定位的变化以及医患关系的变化，但是这些方面的立法也处于空白状态。
（二）我国基本医疗保险制度建设滞后于改革发展形势
作为我国社会主义法律体系的七大支柱之一，我国《社会保险法》是在中国特色社会主义法律体系建设的大背景下形成的，其在很大程度上是为了完成我国社会主义法律体系建设的政治任务，因此不可避免在诸多地方还不完善。我国《社会保险法》在基本医疗保险方面的滞后更加明显，主要体现在没有及时跟上我国基本医疗保险改革发展的形势。《社会保险法》针对我国城乡建设的二元治理模式关于新型农村合作医疗以及城镇居民基本医疗保险进行了规定，这具有历史发展的合理性［7］。但是目前我国二元治理模式已经逐渐被淘汰，在这种情况下依然将新型农村合作医疗以及城镇居民基本医疗保险进行分割并不符合社会的发展趋势，在基本医疗保险改革中急需将新型农村合作医疗以及城镇居民基本医疗保险实行并轨。2016年国务院出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，标志着新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险之间的并轨已经成为不可更改的事实。同时《社会保险法》对生育保险进行了专门的规定，但是由于生育保险的覆盖范围较小，社会保险的“大数法则”难以得到充分体现，这导致很多职业关联女性在生育保险方面难以得到有效保障。基于生育保险自身在单独运行过程中难以实现人力以及物力资源的合理优化配置，有必要将生育保险与基本医疗保险进行合并实施，通过基本医疗保险的全覆盖来有效拓宽生育保险的覆盖范围，同时还可以有效提高社会保险经办机构的效能［8］。2017年我国出台了《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，这意味着生育保险与基本医疗保险合并实施已经成为我国基本医疗保险的改革方向。
三、我国基本医疗保险法制化的出路
（一）对《社会保险法》进行实质性修改
我国基本医疗保险的根本制度通过国家最高权力机构采用立法的形式明确下来，才可以通过高层次的法律来有效明确基本医疗保险参与各方主体的权利和义务，为在基本医疗保险制度实施过程中赋予监管机构以及经办机构明确的权利，保障我国基本医疗保险的顺利运行提供法律支持。我国基本医疗保险的法制化不仅需要建立发展新的法律、法规，还需要对已有的《社会保险法》进行修改完善。《社会保险法》目前是我国关于基本医疗保险的最高法律依据。但是随着我国社会的不断发展，《社会保险法》存在基本医疗保险制度有效供给不足以及违背基本医疗保险发展规律等问题。2018年底我国对《社会保险法》进行了首次修订，其内容主要包括两个方面：一是修订了基本医疗保险与生育保险合并实施后的会计与预算管理，二是对相关的术语进行了明确。整体来说这次对《社会保险法》的修订主要是在技术层面以及形式层面的改动，并没有涉及到我国基本医疗保险制度的实质性修改。我国当前的《社会保险法》已经难以为我国基本医疗保险的快速发展提供法律保障，难以充分发挥法律对于基本医疗保险的规范和引导作用［9］。因此有必要对《社会保险法》进行实质性修改，在基本医疗保险法律制度方面建议将我国基本医疗保险的立法宗旨明确为保障人民群众的基本医疗保险权利，将基本医疗保险的发展目标确定为建立公平公正统一的全民医疗保险制度，明确基本医疗保险经办机构的法律地位，构建国家层面具有完整性、独立性以及可操作性的基本医疗保险基金监管体系［10］。
（二）出台《基本医疗保险条例》法规
关于我国基本医疗保险制度的完善，还需要出台专门的规范性法律文件，进一步确认我国基本医疗保险的根本制度，同时对我国基本医疗保险进行具体化和体系化。因此，在我国基本医疗保险法制化进程中，建议在当前《社会保险法》的基础上，由国务院出台相应的《基本医疗保险条例》，将其作为对《社会保险法》的有效补充。《基本医疗保险条例》应该在《社会保险法》关于基本医疗保险制度的规范和指导下，对我国当前的基本医疗保险制度进行进一步明确，具体内容包括我国基本医疗保险的总则、参保人、基本医疗保险基金、监管管理以及法律责任等多个方面。目前医疗保险基金的监督管理已经成为社会各界普遍关注的重点问题，因此应该将其作为我国《基本医疗保险条例》的重点内容。同时在《基本医疗保险条例》中还有必要对医疗保险违法违规行为进行进一步细化分析，确定相应的处罚措施，有效解决我国基本医疗保险执法队伍法律依据不充分的问题。
作者:刘婧 单位:天津医科大学第二医院医保办公室
