儿童医疗在胃恶性淋巴瘤中应用

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胃恶性淋巴瘤是一种多发于青少年及儿童的恶性肿瘤，病程长、症状隐匿、诊断困难，患儿治疗依从性差是影响其临床治疗效果的最主要因素［1-2］。儿童医疗辅导（childlife）是通过游戏、感觉表达、心理准备、疼痛管理、家庭支持、健康教育等服务方法为患儿及其家庭提供专业护理的一种服务方式，最初源于美国，后逐步盛行于国际儿科护理中，目前是欧美发达国家优质儿科医疗护理的重要组成部分［3］，近年来越来越受到我国护理行业的关注。大量研究及临床实践数据显示，在医疗护理过程中融入儿童医疗辅导，可明显减轻患儿焦虑和恐惧，稳定其就医情绪，提高患儿治疗依从性［4-7］。自2018年7月起，我院引进儿童医疗辅导项目，并将其应用于临床护理实践，取得了较为满意的效果，特别是在一些恶性疾病及疑难杂症患儿中效果更为显著，现将我院儿童医疗辅导项目在1例胃恶性淋巴瘤患儿中的应用经验报道如下。

1临床资料

1.1一般资料。患儿男，11岁，2018年9月13日因“反复腹痛2月余，发热1周”来我院就诊。患儿2月前无明显诱因下出现腹痛，伴胃纳减退、头痛、牙龈痛、耳痛等症状，以“胃肠炎、中耳炎”于多家医院诊治均未见好转，后症状加重，出现发热、腰痛、腿痛，伴全身乏力，查体：剑突下压痛、触及包块，B超检查提示剑突下实性包块、脾增大、双肾增大、盆腔积液等体征，胃窦部病理切片报告考虑高度侵袭性B细胞淋巴瘤，遂转诊至我院进一步治疗。

1.2治疗及转归。患儿入院后因专科床位缺乏，先收入急诊重症观察室完善相关检查，72h后转入血液科进行基因学检测进一步确诊分型。患儿入院时贫血貌明显，视觉模拟疼痛评分4分，表现为紧张、焦虑、恐惧、烦躁、拒绝配合任何诊疗操作，治疗依从性差［8］。采用医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale，HADS）［9］评估患儿的焦虑及抑郁状况，结果显示患儿有中度焦虑及轻度抑郁。专科医师结合患儿病情讨论制订诊疗方案，最终患儿在我院完成10次门急诊就诊及9次血液专科住院化疗，住院总天数249d。期间，医护人员采用儿童医疗辅导照护的方式，充分调动患儿治疗依从性，经过医护人员连续的精心治疗及护理，患儿情绪稳定，治疗依从性改善，病情好转，并于2019年8月15日完成全部治疗。

2护理措施

2.1尊重和保护患儿自尊。儿童医疗辅导根据患儿生长发育及各年龄阶段心理特点，观察患儿在面对疾病和治疗时所产生的心理反应，提供针对性的心理护理，不给患儿过多的压力，重视各类事件对患儿心理健康发展的影响［3］。该患儿11岁，按照皮亚杰的儿童心理分期属于具体运算阶段，处于青春前期，以个性特征作为划分标准其属于勤奋感对自卑感期，容易以自我为中心，自尊心强，容易出现逆反心理，表现为不愿意配合治疗护理操作，如果指责或强硬操作会适得其反，重视其自尊保护是首要措施［10］。护士在进行护理操作时，如果遇到患儿不配合，应立即停止操作，帮患儿拉上床帘，解散围观家属，待患儿情绪平复后再进行操作。

2.2应用共情技术获得患儿信任。共情又称同理心，是儿童医疗辅导的重要心理护理措施之一［11］，护士在倾听患儿哭诉时，要能感同身受、换位思考患儿内心想法，并用言语表达对患儿的理解，重复说出患儿的情绪及内心的真实想法，采用不偏不倚的语言与患儿进行沟通，共情患儿所经历的疼痛和焦虑，建立信任关系。例如“抽血确实让人害怕的，我抽血也怕的。谁能不怕呢，哭也是正常的，心里委屈就是要哭出来。”“我知道你现在有点害怕、心里委屈。”“我知道你不愿意再抽血了，没有关系，我们可以先休息一会。”

2.3应用心理暗示及适当自我暴露技巧。激发患儿潜能临床心理暗示是指医护人员在基于患者的治疗和康复需要，向患者及其家属很自然地聊到疾病相关信息，使他们在无意识中接受一定的诱导并与之作出相一致的行为，旨在用积极的心理暗示来激发人的潜能［12］。护士根据患儿具体情况在其他家属及医护人员面前称赞患儿，如患儿平时有主见、勇敢果断，不但学习成绩好，篮球也超棒，老师同学都很喜欢他等。自我暴露是心理咨询师在个体心理咨询中经常应用的技巧之一，适当的自我暴露能使人产生温暖和信任的感觉［13］。护士将自己的经历和体验与患儿分享，如将自己剖宫产大出血的经历和患儿分享，告诉患儿当时自己是如何应对恐惧和焦虑。在积极的心理暗示及适当自我暴露技巧应用后，患儿治疗依从性进一步改善，其最终被推举为病房“室长”，成为其他患儿的榜样，战胜疾病的潜能得到激发。

2.4鼓励患儿表达感受，共同探讨应对疾病的方法。儿童医疗辅导通过医护人员为患儿适当提供疾病相关信息，鼓励其提问、表达自身情绪，有利于减轻患儿对自身疾病的恐惧［3］。护士在进行护理操作过程中引导患儿表达自己的就医经历，关注正向力量，引导患儿发现自己坚强的一面，体会父母的艰辛，树立积极的疾病观和生活观。①适当引导性的提问，如“生病后，你觉得谁伴你左右给你照顾？”“生病后，你发现自己的什么优点是之前没有发现的？”当患儿带着哀求和无奈的口气说害怕时，及时说出患儿身上的优点，与其探讨应对策略，鼓励其说出自己的应对方法并给予肯定。②引导患儿回忆以往成功的应对经验，如“面对害怕的事情，你愿意表达出来，这样很棒哦，我们就知道如何帮助你了。”“其实每个人都会怕，我知道几个和你差不多大的孩子也是怕抽血，但他们想了办法来应对，用分散注意力、深呼吸等放松方法。有的大声倒着数数，或想些跟同学之间开心的事，有的看自己喜欢的动画片、听喜欢的歌和故事，有的咬牙闭眼动也不动，紧紧抓住妈妈的手，你也可以试试，你还可以有自己的方法呀！”。在治疗疾病的过程中，患儿感受到自我的成长，遇事与父母商量，由开始对诊治的抵触逐渐转为积极应对。

2.5适当地设限、利用权威，提高患儿自制力原则。是维持社会和团体正常运作的基本保障，适当地设限能提高个人的自制力［14］。给患儿的设限主要是暂停或修正其不恰当的行为，制订温和但坚定的原则，注意限制的设定一定是可以实现的。如明确告诉患儿“但我们不能因为怕疼而放弃检查，我们可以一起想办法！”。具体运算阶段的儿童会基于现实认识世界，他们懂得“事实、规则及权威”。护士借助主治医师的权威用严肃的口气告诉患儿“这是你的主治医师要求要进行抽血化验的，是必须要做的！是为了更明确的诊断，不然就没办法给你进一步治疗！”。此外，生命个体具有自身的潜能与需要，自我选择能激发其内在动力自觉努力完成目标［15］。护士在设限和利用权威的同时，给患儿提供适当的选择和自由，如鼓励患儿自己选择应对“害怕”的策略、决定“现在就抽血”还是“休息一会儿再抽血”等。达成共识后，患儿能有效体会到各种检查的重要性，诊疗操作配合度提高。

2.6自创游戏帮助和鼓励。患儿释放压力采用游戏的方式来缓解患儿焦虑、帮助其释放压力是儿童医疗辅导的一种重要服务方式，以游戏的方式帮助患儿，不仅是一种有效的护理方式，更能体现人文关爱［16］。我科护士自创了“颁发勋章”和“记者采访”游戏，请专科护士庄严地给患儿佩戴上仿真“小勇士勋章”；护士假扮成中央电视台的记者，采访患儿“是如何做到不怕打针的？”，其他医护人员及患儿家属给予鼓掌鼓励。

2.7调动患儿家庭支持。系统家庭支持是儿童医疗辅导的重要支持系统，护士通过与患儿父母分享患儿的治疗护理策略，鼓励父母积极参与患儿的治疗，对提高患儿治疗依从性具有积极的促进意义［3］。突患疾病对患儿及其家庭是一个压力事件，就医过程中，面对陌生而“恐怖”的医疗环境及疾病的折磨，患儿家属的情绪及状态对患儿起着至关重要的导向作用［17］。家属往往因为对疾病缺乏认识、对患儿疾病的担忧和来自经济等方面的压力，常常沉浸在痛苦和焦虑中，容易忽略自己的言行对患儿的影响。本例患儿自发病起，父母陪同辗转就诊于各家医院，期间目睹患儿承受疾病的折磨，遭受反复抽血、胃镜检查等有创诊疗。因对疾病知识的缺乏，患儿父母认为孩子的病都是因为自身平时工作太忙无暇顾及孩子的饮食起居所造成而深深自责。护士通过健康教育、治愈案例分享、亲子游戏、讲解相关安抚患儿不良情绪的策略等方法缓解患儿父母的焦虑情绪，让他们感受到医护人员的人文关爱，指导其做好角色转换，提升配合诊治意识，调整心态并把正能量带给患儿，提升患儿医疗应对技能和安全感，共同战胜疾病。

2.8团队共同配合，做好转介交接和延续服务。儿童医疗辅导过程中团队力量十分重要，领导的支持、医护人员的配合、医务社工及志愿者的介入，充分发挥各自的专业优势，做好患儿的转介交接和延续护理［18］。患儿住院期间，医护团队、医务社工、志愿者团队共同参与，积极配合患儿治疗和护理，鼓励患儿。如医护人员配合患儿家属录制鼓励视频，所有团队成员做一个“赞”的手势，一起大声喊着患儿的名字“加油哦！我们都爱你！支持你！”。当患儿在做骨髓穿刺等有创操作时，反复观看这个视频缓解自身焦虑、恐惧心理。患儿转科时除常规的护理交接外，并将患儿转介给病房兼职儿童医疗游戏辅导员护士及医务社工，并定期电话随访和床旁互动。

3小结

本例患儿既往身体健康，少有就医体验，突患重病加上其年龄阶段的特殊性，对患儿及其整个家庭都是一件重大负面压力事件。消除患儿的医疗恐惧、提升患儿诊疗依从性，取得家属的理解与支持，是临床护理中的重点和难点，尤其在治疗周期很长的疾病护理中，恰当的护理模式对患儿及其家庭尤为重要。在该例患儿的护理中，医护人员根据其年龄阶段心理特点，突破传统护理模式，使用自创游戏、团队协同等儿童医疗辅导的护理模式，缓解患儿及其家属的紧张、焦虑情绪，患儿在我院多次门急诊就诊及住院化疗过程中，治疗护理依从性良好，患儿最终完成全部治疗。

作者:张顺娣 顾莺 胡菲 凌芳 单位:国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院