眼科临床论文：术后角膜与泪膜临床探究

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本文作者：宋艳伟张金莎格尔勒·陶作者单位：新疆医科大学第二附属医院眼科

LASEK和Epi-LASIK术后组内、组间角膜中央知觉分析

LASEK组术后2周、4周角膜中央知觉与术前(57．98±2．93)mm相比显著减退(均为P＜0．01);术后12周与术前比较差异有统计学意义;Epi-LASIK组术后2周、4周角膜中央知觉与术前(57．98±2．93)mm比较差异有显著统计学意义(均为P＜0．01);术后12周基本恢复，和术前相比差异无统计学意义。LASEK与Epi-LASIK组术后2周、4周相比，差异有显著统计学意义;12周时相比差异有统计学意义;24周时差异无统计学意义(P＞05)。

LASEK和Epi-LASIK术后组内、组间泪膜稳定性分析

LASEK术后2周、4周NIBUT值和术前(12．30±1．20)s相比差异均有统计学意义(均为P＜0．05);术后12周、24周和术前比较差异无统计学意义。术后2周、4周Epi-LASIK组的NIBUT值与术前(12．30±12．0)s相比差异有统计学意义(P＜0.05);12周、24周和术前比较差异均无统计学意义。对LASEK组和Epi-LASIK组术后泪膜稳定性术后2周、4周相比差异均有统计学意义(均为P＜0.05);术后12周、24周相比，差异无统计学意义(均为P＞0．05)。但数据表明，在各个时间段上Epi-LASIK组患者术后的泪膜稳定性优于LASEK组。

讨论

随着准分子激光手术的广泛应用，人们对手术的安全性、有效性提出更高的要求，术后较轻的刺激症状、较快的恢复和较好的视觉效果对于眼科医师是一个挑战。Epi-LASIK和LASEK是继PRK、LASIK后准分子激光矫正屈光不正的又一飞跃，给准分子激光矫正屈光不正提供了新的研究方向。1999年Camilan博士命名了LASEK，此术式的优点在于很大程度上避免了制作角膜瓣的相关并发症、术后远期视觉质量较好及角膜无伤口等。2003年Pallikaris等［6］报道的Epi-LASIK，综合了LASIK和LASEK的优点［7］，制作的角膜上皮瓣仅包含有完整的角膜上皮基底膜，而基底膜是维持角膜上皮细胞生物活性的重要结构;此术式也避免了LASEK制作角膜上皮瓣时酒精对上皮的毒副作用，上皮细胞活性得以维持，术后角膜瓣为一级愈合，患者刺激症状轻，Haze不明显，愈合更快。研究表明LASEK和Epi-LASIK术中角膜神经纤维的损伤及泪膜稳定性的改变对眼表的影响(包括术中负压环损伤眼表角结膜上皮、结膜杯状细胞)是引起术后不适感的主因。本研究中LASEK组和Epi-LASIK组术中均制作了术后能立即覆盖角膜基质的完整的角膜上皮瓣，两者区别在于分别采用化学法和机械方法制作角膜上皮瓣。LASEK是用体积分数20%酒精分离角膜表层组织后，再用锄形角膜上皮刀创建角膜上皮瓣，制瓣过程中可能会对上皮基底神经丛造成部分破坏，但未到达神经干分布的基质，对角膜神经切断相对较少;Epi-LASIK理论上使用微型角膜刀分离的层间是上皮层和前弹力层，也同样避免了对神经干的大范围损伤;另外微型角膜刀制作的角膜上皮瓣术中没有受到酒精的毒性作用，因此有较高的活力，而高活力角膜上皮对于神经的修复非常重要，上皮细胞能分泌可溶性营养因子促进神经轴突的再生，如神经生长因子等。理论上认为机械法制瓣可更大程度上保留角膜上皮细胞生物活性和功能，角膜中央知觉的恢复较快，进一步减轻手术后的不良反应。不可避免的是，两者在术中仍损伤了相对较远端的角膜神经纤维，此为早期角膜中央知觉下降的原因。LASEK术后低中度近视患者角膜中央知觉12周后可基本恢复正常;而Epi-LASIK术后患者角膜中央知觉4周已基本恢复，由此可认为Epi-LASIK优于LASEK。另外激光切削对角膜的感觉神经也有影响，表现为角膜知觉减退与切削深度有关，切削越深，术后角膜的敏感性越低。Wu等［8］研究发现，LASEK术后低中度近视患者角膜中央知觉12周后可恢复正常，而高度近视组术后24周才能恢复，本试验所选病例为低中度近视患者，结果与他们的相符。

泪膜由脂质层、水液层、黏液层组成，覆盖整个眼表，无论哪一层出现异常都可影响泪膜的稳定性，导致泪膜过早破裂，泪膜破裂时间的缩短是引起眼部不适症状的一个重要原因。NIBUT是衡量泪膜稳定性的指标。本研究所选LASEK和Epi-LASIK病例术前NIBUT均值为(12．30±1．20)s，术后2周、4周均有不同程度的下降，NIBUT与术前相比差异有统计学意义;12周时两组的泪膜稳定性恢复至近似术前水平;但是Epi-LASIK组的结果优于LASEK组，24周时LASEK组的泪膜稳定性和Epi-LASIK组差异无统计学意义。术后12周、24周时恢复的优劣仍需在多个方面进行观察，如患者的自我保护意识、所处环境、工作情况如视屏终端综合征、驾车、长时间阅读等。本研究和相关文献比较都可证实LASEK和Epi-LASIK术后早期泪膜稳定性会有一定程度下降，术后一段时间后逐渐恢复，而LASEK术后泪膜稳定性下降的程度较Epi-LASIK更明显。两组泪膜稳定性下降原因可能有:(1)角膜表面不规则［9］:稳定的泪膜有赖于规则的角膜表面，术后角膜表面规则性下降，改变了角膜上皮与泪膜间的界面张力，导致泪膜与角膜上皮之间表面张力失衡，进而导致泪膜稳定性下降。(2)泪液分泌减少:LASEK术后泪液分泌量减少的原因可能是泪膜中水液层的减少，导致脂质层和黏蛋白层的接触加快，泪膜破裂时间缩短所致。(3)术后眨眼次数减少:泪液分泌与外因刺激眼表神经有一定关系［10］，眼表、主副泪腺及相连接的神经相互作用构成了“眼表泪液分泌反射系统”，术后角膜知觉减退引起瞬目减少，影响泪膜重建而致泪液分泌减少。(4)眼表组织损伤:LASEK术后上皮基底膜缺损，基底细胞附着不良，形成复发性上皮脱落，影响泪液附着，以致NIBUT缩短，泪膜稳定性下降。(5)LASEK术中使用的松解角膜上皮的体积分数20%乙醇、表面麻醉剂的毒性、术中过度的操作等，均可造成角膜上皮损伤、脱落或修复迟缓，也与泪膜稳定性下降有关。(6)术后药物影响:术后常规应用糖皮质激素、抗生素及非甾体药物等滴眼液中的防腐剂可对角膜上皮产生毒性作用;Epi-LASIK术后泪膜稳定性下降的原因主要是角膜微型上皮刀在切削角膜上皮时，可能损伤角膜表层上皮细胞壁的微绒毛和微皱襞等嵴样突起，影响黏蛋白吸附，致泪膜稳定性下降;其次是Epi-LASIK术中使用负压吸引环，压迫结膜表面的杯状细胞，使之受到不同程度的破坏，黏液分泌量减少，泪膜不能稳定地附着在角膜表面，也可影响泪膜稳定性。本研究通过对LASEK和Epi-LASIK术后早期角膜中央知觉和泪膜破裂时间的对比，评估了两种术式近期效果。此外，李学军等［11］报道Epi-LASIK术后24周至1a患者术后角膜透明，部分患者仅有隐约Haze痕迹，视觉良好;本研究则表明Epi-LASIK术后患者早期角膜中央知觉和泪膜稳定性的恢复优于LASEK。