视网膜脱离论文：视网膜脱离医疗探究

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本文作者：张楚邹玉平邹秀兰徐哲王泳作者单位：广州军区广州总医院眼科

眼外伤是常见的致盲性眼病之一。严重的眼球破裂伤可造成不同程度的玻璃体积血及视网膜损伤，最终导致失明和眼球萎缩。随着现代手术技术的不断改进、手术者操作技术的提高和仪器设备的更新，玻璃体切割术在眼外伤中的治疗作用越来越重要。对大多数外伤性视网膜脱离患者来说，常规玻璃体切割术能够使患者视网膜复位，术后恢复一定视力。但对于极周边部视网膜、玻璃体基底部病变，尤其在伴有角膜中央区裂伤、陈旧性角膜白斑的情况时，常规显微镜下玻璃体视网膜手术往往束手无策。在临床上也曾遇到存在有多处隐匿性巩膜裂伤的患者术前未能及时发现，在实施常规显微镜下玻璃体手术过程中因对巩膜外加压导致原有已部分愈合的裂口再次破裂，硅油渗漏的复杂情况。

眼内窥镜能打破屈光间质限制，对于眼球光学条件较差或病变部位处于观察死角时，眼内窥镜引导下的玻璃体视网膜手术是一种理想选择。眼内窥镜光纤能直接到达睫状体部，甚至在无晶状体眼能观察到睫状突和前房角，对于极周边视网膜裂孔、锯齿缘离断以及位于睫状体和锯齿缘的异物，能够准确定位而无需依赖斜面镜及巩膜外加压，避免了因巩膜外加压而造成的二次损伤。此外，内窥镜直视下的视网膜激光光凝更为准确，大大减少了解除巩膜外加压后视网膜移位的情况。同时，术中可通过眼内窥镜观察、评估前部增生性玻璃体视网膜病变纤维机化程度并及时处理［1］，个别患者术中还可在内窥镜下进行视网膜下牵拉条索和机化膜的离断取出，提示眼内窥镜在视网膜手术中的广阔应用前景［2］。

目前，眼内窥镜已成功应用于多种眼科手术，包括青光眼手术、白内障晶状体取出和人工晶状体植入手术、泪道手术以及眼眶手术等［3-7］，也有少数关于外伤性眼内炎、眼内异物取出以及视神经减压术中应用内窥镜的报道［8-10］。Kita等［11］对20例(20眼)伴有视网膜脱离的人工晶状体眼或无晶状体眼患者进行了眼内窥镜引导的玻璃体手术，通过巩膜外冷凝或眼内光凝成功封堵了术前无法定位的视网膜裂孔。Kawashima等［12］和Morishita等［13］分别报道了1例(1眼)伴有角膜穿通伤的视网膜脱离患者进行内窥镜引导下的玻璃体手术，并观察了患者二期角膜移植术的术后视力及角膜植片存活情况，均认为此手术方式较利用人工角膜进行的视网膜复位术联合角膜移植术更利于保护角膜内皮，可减少术中脉络膜出血及术后早期角膜移植失败的几率。此外，目前常规玻璃体切割术进行细小的非磁性异物的取出仍有困难，而眼内窥镜恰好弥补了这一点。眼内窥镜在手术中几乎没有观察死角，眼内窥镜直视下玻璃体手术更容易发现术前未诊断的位于睫状体和锯齿缘的异物，并在直视下取出［14］。本研究1眼正是借助于内窥镜于锯齿缘发现术前未能诊断的异物，并成功取出。

外伤眼通常眼内病情复杂，术前无法充分估计手术难度，术中意外情况多，操作处理较一般视网膜脱离更为棘手，尤其受伤时间长的患者处理基底部玻璃体、机化膜和牵拉条索更为困难。本研究借助于眼内窥镜成功克服了以上不利条件对实施玻璃体视网膜手术造成的限制，术后随访期间患者视网膜复位良好、无眼球萎缩，大部分患者视力较术前有提高，并可能为部分眼底损伤程度较轻的患者提供实施二期人工晶状体植入或角膜移植手术的前提条件，为其带来进一步提高视力的希望［12-13］。目前内窥镜多为二维图像，无立体感，分辨率较低，景深相对较小，尤其在外伤眼伴有多量玻璃体积血情况下，容易造成误切。因此要求手术者具有十分熟练的技巧，操作不慎有造成医源性视网膜裂孔、眼内出血的危险。通过眼内手术器械及内窥镜照明可提供“伪立体”图像，一定程度上可评估眼内器械与视网膜之间的距离［12］。同样，对于进出通道附近病变的处理，内窥镜仍有一定局限性，术前应注意根据外伤部位准确评估视网膜裂孔可能的部位，适当改变巩膜穿刺口的位置，避免器械在受伤部位来回进出;术中可交换内窥镜与手术器械的进出通道位置后对通道附近病变进行处理。

手术时机的选择对手术操作及预后也起重要作用。除了眼内炎或较大眼内异物残留等需急诊手术的特殊情况外，多数学者认为眼外伤后10－14d为最佳手术时机。此时伤眼相对稳定，眼内炎症趋于平稳，同时玻璃体后脱离已基本形成，多能承受2次手术。一般情况下，角膜弥漫性混浊通过等待或术中使用高渗剂可能恢复透明，可根据角膜恢复情况选择手术时机;但伴有角膜中央区裂伤的患者往往因角膜裂伤及缝线的阻挡不能很好地观察眼底。因本组患者平均年龄较轻，伤后眼内炎症反应重，角膜混浊程度不能通过等待或治疗减轻，为减少术中出血和避免发生严重的玻璃体增殖增加手术操作难度以及增加术后牵拉性视网膜脱离的发生率，除来院就诊时间较晚的患者以及有眼内炎征象需急诊手术的患者以外，均选择在受伤后8－15d进行二期手术。此外，部分患者术中因视网膜水肿无法行视网膜激光光凝，可待术后2周角膜混浊程度明显减轻后以及取硅油术前补充视网膜激光光凝以减少视网膜脱离复发率。

尽管内窥镜视野较窄、景深小，但目前内窥镜成像清晰度已可和显微镜媲美，且其图像较显微镜更大［13］。更大的清晰图像有利于探查术前不能定位的视网膜裂孔及异物。随着内窥镜立体成像技术及手术器械更小型化的发展，术者操作技术的不断提高，内窥镜下微创手术将更安全和准确，相信内窥镜在眼科的应用领域也会不断拓宽。