骨筋膜室护理
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1发病机制和临床表现
1.1解剖特点
在四肢的肌组之间，如屈肌和伸肌之间，有强韧的纤维间隔将肌组分隔并多附着于骨干，肌组外层为肢体筋膜所包绕，因而筋膜间隔与骨之间形成一个相对封闭的骨筋膜间区，亦称间室或骨筋膜管，室内容纳肌组、血管与神经。在四肢的筋膜间室中，前臂与小腿都由双骨、骨间膜、肌间隔与筋膜组成的间隔区比较坚韧，无扩展余地，易于形成骨筋膜室综合征[1]。
1.2发病机制
当肢体受到压迫后，筋膜室内的肌肉出血、肿胀，使间室内容物体积增大。由于受骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，而使室内压力增高，导致间室内淋巴与静脉回流阻力增加，而静脉压力增高，又使毛细血管内压力增高、渗出增多，更增加了间室内容物体积，使间室内压进一步升高，如此形成恶性循环。若不及时阻断其循环，则最终导致骨筋膜室综合征的发生[1]。
1.3临床表现
骨筋膜室综合征发展较快，一般在24h内出现，其主要表现为：①疼痛：患肢持续剧烈疼痛并呈进行性加重；②活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限；③感觉障碍：因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失；④被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧烈疼痛，这是早期诊断的主要依据；⑤肿胀：患肢肿胀明显，皮肤发亮，张力大，有压痛；⑥脉搏减弱或消失。
2临床资料
本组36例，其中，男29例，女7例；年龄7～59岁，平均33岁。致病原因为急性外伤史，单纯软组织损伤5例，合并骨折31例，骨折手法复位夹板及石膏外固定8例，骨折术后23例。
3护理对策
3.1护理观察
①密切观察生命体征变化：当患肢肌肉组织广泛坏死时，可出现血压下降、脉搏细数、心律不齐等反应，要立即通知医生；②观察疼痛的性质：疼痛与损伤程度不成比例是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期主要表现，肢体持续烧灼样剧痛，并呈进行加重，被动屈指、趾时可引起剧痛，这一疼痛也是本病另一重要特征，应立即通知医生采取妥善处理；③注意皮肤温度、感觉、活动和末稍血运；如出现末稍温度降低，瘀紫、麻木、痉挛逐渐加重，应即刻通知医生采取有效的治疗措施。
3.2心理护理
在四肢骨折中几乎所有的患者均有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳治疗和护理。外伤、出血、疼痛使患者受到不良的心理刺激，躯体上的痛苦和恐惧心理交织在一起，导致患者急躁不安。因此，心理护理应贯穿整个护理过程中。具体措施：①主动关心、同情患者，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，得到患者的信任；②树立时间就是生命的观念，处处体现积极主动和认真负责的精神，尽快采取相应的急救措施；③做好说服开导工作，告之病因及注意事项，给予安慰，消除急躁恐惧情绪；④要经常与患者谈心，生活上给予细心照顾，以解除患者的孤独感和压抑感；⑤护士应善于忍耐和克制，了解患者的挫伤和抗拒心理，不计较患者的过激言行，帮助患者树立自信心，使患者早日康复。
3.3基础护理
①保持室内空气新鲜，每日通风2～3次，室温保持23～25℃，紫外线照射20～30min/d，并注意保护患者眼和皮肤；②患肢抬高，应避免热敷，烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要进可行冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要，但对单纯软组织损伤者不可抬高患肢，因可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血；③静脉输液时应正确选择穿刺血管，对使用刺激性强，渗透压高的药物及躁动，末稍循环差的患者应选择精大静脉穿刺，以减少局部渗漏的发生，一旦发生输液渗漏立即更换输液部位，并根据血管组织损伤程度选择热敷，冷敷、封闭疗法等进行处理；④饮食上宜食用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；⑤戒烟，烟中的尼古丁可引起血管收缩，不利于伤口愈合。
3.4患肢护理
3.4.1正确固定患肢本组病例均按如下方法固定，均取得良好疗效。①使用止血带时要加用平整柔软的衬垫，如果长时间使用止血带者，应使用气囊止血带，每隔1h放松止血带2～3min；②使用止血带期间，应观察肢体远端血液循环情况，发现异常立即放松止血带，改为其他方法止血；③骨折患者应用夹板或石膏外固定时，应加用衬垫，且固定不可过紧，密切观察肢体肿胀情况，当发现病人出现骨筋膜室综合征的前驱症状时，应立即检查外固定物松紧度是否适宜。当解除外固定、抬高患肢，使用脱水药物保守治疗无效时，可行骨筋膜室压力测定确诊，当骨筋膜室压力大于4kPa时，应立即通知医生行骨筋膜室减压术，以免造成不可逆的损伤[2-3]。
3.4.2患肢减压的护理减压后的肢体应抬高与心脏水平，这样有利于血供恢复并防止再发，进行局部降温可减少组织耗氧量，有条件的置于高压氧舱内，以增加组织供氧量。另外，减压口多为大切口，为达到充分减压，切开后肌肉组织有不同程度的膨出。换药时动作要轻柔，以减轻疼痛。
3.5患肢功能锻炼及指导
3.5.1功能锻炼功能锻炼是治疗性运动，是保持和恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症的重要措施。功能锻炼一般在术后第1天就开始有规律地进行指导，按照以主动活动为主，被动活动为辅的原则。开始时嘱患者进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩[4]。
3.5.2功能锻炼指导①前臂骨折：肘关节屈曲90°；②胫腓骨骨折：患肢抬高过膝；趾关节趾屈50°～100°；③胫骨平台骨折：膝关节屈曲50°；④踝关节骨折趾屈50°～100°。
3.5.3功能锻炼的方法①患肢股四头肌等长等张收缩，每次50下，每日3次；②牵引锻炼：从5kg开始逐渐加至25kg,每周练习3次；③负重锻炼：开始从5kg开始，以后根据骨折的愈合情况，逐渐增加至20kg；④前臂旋转练习：旋转是前臂的主要功能，也是评价尺桡骨骨折是否痊愈的主要指标。在骨筋膜室综合征发生后患肢得到有效治疗及固定后方可进行功能锻炼。旋前动作主要由前臂旋前方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成；旋后动作主要由旋后方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。每天可量力而行，循序渐进，以恢复前臂良好的功能。
[参考文献]
[1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1993:133-135.
[2]陈寿庚.创伤诊断学[M].北京:人民军医出版社,1991:481-482.
[3]梁华,王庭凯,宿松.骨筋膜室综合征的预防与处理[J].实用护理杂志,1997,13(2):91.
[4]李银露,郭晏同,王满宜.骨筋膜室综合征的护理[J].中华护理杂志,2000,35(11):671.
[论文关键词]骨筋膜室综合征；原因；护理对策
[论文摘要]总结36例骨筋膜室综合征的形成原因及护理经验。认为骨筋膜综合征除应及时切开减压治疗外，采取有效的观察和良好的护理是提高疗效、改善预后的关键所在。
