脊髓损伤营养与护理要求

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1SCI运动员的特殊营养需求

1.1能量的需求与摄入

人体的能量消耗包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面。SCI运动员脊髓下行神经通路受损,中枢神经可支配肌肉数量减少导致其基础代谢率比健全运动员低30%以上[2]。同时运动中SCI运动员可活动的肌肉数量比健全运动员少[3],能量消耗也较健全运动员低(心率在102次/min~145次/min时能量消耗约17~27kJ/min)。所以SCI运动员能量消耗较低,其能量摄入量也应比健全运动员低。国际上目前虽没有SCI运动员能量摄入的统一标准,但有学者提出了SCI患者(非运动员)的能量推荐摄入量:未出现并发症的男性患者约7065kJ/day,女性患者约5385kJ/day[4]。此标准虽是针对普通SCI患者,但对于SCI运动员仍然具有参考价值,运动队营养师可在此基础上根据训练量进行调整。SCI运动员是心血管疾病高发人群[4],应适当降低其膳食脂肪含量与膳食脂肪中饱和脂肪酸所占的比例。低脂肪、低饱和脂肪酸比例的膳食有利于心血管疾病的预防。有学者建议SCI运动员膳食中三大供能营养素供能比为:碳水化合物约占68%,脂肪约占20%,蛋白质约占12%。其膳食脂肪中单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸约占75%,饱和脂肪酸约占25%[4,5]。

1.2骨质疏松与补钙

骨骼必须接受一定的应力刺激才能正常生长。这种应力来源于肌肉的牵拉与人体本身的重力。SCI运动员瘫痪部位骨骼长期处于静止状态失去应力刺激易出现骨量降低和骨组织显微结构破坏等骨质疏松症状。与骨质量关系密切的营养素主要有:钙、磷、维生素D及蛋白质等。钙是骨骼中含量最多的无机物,保持着骨骼的力学特性,骨质疏松的显著特征就是骨骼钙的丢失[6]。SCI运动员除从膳食中摄取钙以外,每日坚持饮用250~500ml牛奶可基本满足机体对钙的需求。豆类、海藻类食物、绿叶蔬菜,也是良好的钙源。坚果类食物如:栗子、核桃等富含微量元素和钙,多食用这类食物比单纯补钙和药物补钙效果更佳。在选择合理的钙源时应注意:某些蔬菜(如:菠菜、苋菜、竹笋)中丰富的植酸、草酸会与钙在肠道中形成不溶性钙盐,降低钙的吸收;高脂肪膳食在消化不良时其脂肪酸会与钙形成不溶性钙皂,也会影响钙的吸收[7]。

钙的主动吸收需要维生素D的协助。皮肤多接受阳光照射可将人体内胆固醇转化为维生素D,足以满足机体需求。未出现骨质疏松的SCI运动员可多晒太阳加以预防。若已出现骨质疏松症状,服用维生素D制剂、雌激素制剂、二磷酸盐类药物、葡萄糖酸钙等多种药物可有效治疗骨质疏松症[4,8]。

2SCI运动员的医学护理需求

2.1褥疮的防治

2.1.1褥疮的定义褥疮是指由于身体局部组织长期受压,造成受压部位血液循环障碍,不能正常供给皮肤及皮下组织所需营养,以致局部组织丧失正常机能而形成溃疡或坏死的疾病[9]。SCI运动员由于行动不便而长时间静坐于轮椅中或静卧,是褥疮高发人群。

2.1.2褥疮的防治在褥疮发生的早期皮肤会局部发红,此阶段应避免对皮肤进行揉搓、拍打和涂抹刺激性药物。护理人员在垫放便器、更换床单、安置监护导线时应注意妥善平整放置,避免强行抽拉,以保护皮肤的完整性[10]。若SCI运动员已经出现褥疮则护理人员应做到:(1)用柔软棉垫架空出现褥疮的部位以解除压迫性刺激;(2)勤于更换衣裤和被褥;(3)避免潮湿和酸碱性刺激;(4)每日用温水擦肩、背及臀部皮肤一次,檫后用浓度为50%的酒精在腰背部及受压部位按摩约3~5min,防止新的褥疮发生;(5)用润肤露涂擦出现褥疮的皮肤以保持湿润防止皮肤龟裂。SCI运动员卧床时护理人员应每1~2h将其翻身一次;坐于轮椅中时应15min~1h变换一次位置以降低皮肤所受压力[11]。

2.2泌尿系统疾病的防治

SCI运动员排尿功能失控易导致排尿不完全。余尿长时间滞留膀胱,会引发泌尿系统感染、尿路结石、肾积水、肾功能衰竭等疾病[12,13]。

2.2.1手法辅助排尿无法自行排尿的SCI运动员可由护理人员定时进行手法辅助排尿。手法辅助排尿的操作方法为:手自上而下按压下腹部,力量由轻而重,将尿液压出直至完全排尽[14]。余尿长期储存于膀胱中会滋生病菌造成尿路感染,所以手法排尿的关键是要尽量减少余尿量[15]。

2.2.2反射性排尿训练SCI运动员虽然排尿功能失去中枢神经支配,但仍可以依赖SCI平面以下残存的神经功能将排尿训练成为一种条件反射。此训练的目标是使膀胱能在身体某部位受到刺激的同时自行收缩排出尿液。反射性排尿训练的方法为:SCI运动员在护理人员手法辅助排尿时作正常的排尿姿势,并于排出尿液的同时刺激大腿内侧。经过一段时间的训练后当膀胱充盈时刺激大腿内侧就能引起排尿。部分SCI运动员接受一段时间的训练后当膀胱充盈时身体会出现某些先兆:如出汗、心跳加快等。当排尿先兆出现时,则可刺激大腿内侧或者下腹部进行排尿[16]。

2.2.3排尿卫生重视排尿卫生可降低泌尿系统感染的发病率。护理人员可每日分两次使用温开水清洗SCI运动员会阴部和尿道口。清洗后使用0.5%碘伏棉球消毒尿道口,并檫净污垢。清洗和消毒可有效减少病菌数量,减小尿路感染的几率。此外应鼓励SCI运动员多饮水,多饮水可增加尿量,稀释尿液,达到生理性膀胱冲洗的目的[16]。

2.2.4合理膳食增强抗感染能力SCI造成的植物神经功能障碍会引起消化系统功能紊乱而影响消化吸收,进而导致血浆白蛋白浓度降低[17]。血浆白蛋白与人体免疫能力直接相关,其浓度降低会造成机体抗感染能力下降而增加泌尿系统感染发病率。SCI运动员应多食用富含蛋白质、碳水化合物、维生素的食物以提高血浆白蛋白浓度增强抗感染能力[18],并应定期做血常规检测,以便及时调整和补充营养。

2.3排便障碍与管理

SCI破坏神经通路完整性使肠蠕动、肛门括约肌收缩、肛门反射、排便协调性等功能发生改变而导致便秘、腹胀、大便失禁、排便耗时延长等排便障碍[19]。

2.3.1大便失禁的管理有学者认为使用聚氨基甲酸酯海绵制成的肛门控制塞可控制大便失禁[20]。将控制塞留置于肛门与直肠的交界处,控制塞遇水膨胀后可截留住粪便。常用于控制大便失禁的另一种方法是使用的OB卫生栓。OB卫生栓是一种清洁、卫生、吸水性强的棉制栓剂。使用时将其经肛门全部塞入直肠,尾端距肛门约2cm外露线绳,并将线绳用脱敏胶布固定于患者一侧臀部,以防止卫生栓滑入直肠[21]。

2.3.2便秘的管理SCI造成的排便障碍在临床上分为:上运动神经元损伤性排便障碍和下运动神经元损伤性排便障碍。上运动神经元损伤的损伤平面在脊髓圆锥以上,而下运动神经元损伤的损伤平面在脊髓圆锥以下。前者会导致慢性便秘和结肠大便嵌塞。表现为直肠痉挛变窄,容量减小,大便排空时间延迟72h以上。而后者会导致慢性顽固性便秘和直肠大便嵌塞,可使大便排空时间延迟6天以上。便秘严重影响SCI运动员的身体健康和日常训练。使用栓剂、灌肠剂或手指对直肠粘膜进行刺激可促进肠道蠕动缓解便秘症状[22]。口服缓泻剂、容积成形剂(如车前子等)、润滑缓泻剂(如多库脂纳)、渗透缓泻剂(如:硫酸镁、乳果糖)、兴奋性刺激缓泻剂(如:酚酞,吡沙可定、番泻叶)等药物,都可以软化粪便刺激肠蠕动[22,23]。

2.3.3培养良好的排便习惯SCI运动员应该养成定时排便的习惯。早餐后30min胃结肠反射最强烈,此时排便最佳。按摩腹部,用手指轻揉、按摩肛周和肛门,都可以刺激排便反射。下运动神经元损伤的SCI运动员常需用手抠大便。手抠大便时其操作应轻柔,避免伤及肛门、直肠粘膜和肛门括约肌[22]。

2.3.4合理膳食改善排便障碍富含果糖与膳食纤维的食物如:糙米、全麦食品、蔬菜、水果等可提高肠道负离子数量,增加粪便的液体容积,提高粪便的流动性,缩短粪便通过结肠的时间以改善便秘。每日摄入2.2~3L流质(不含酒精、咖啡、利尿剂)可软化粪便,促进排便。一些水果汁如:橘子汁、柠檬汁也可刺激肠蠕动,促进排便[22]。

2.4肌肉痉挛的治疗

SCI运动员易发生肌肉痉挛。目前学术界所普遍认同的SCI患者肌肉痉挛的主要原因是脑干下行运动神经通路受损造成α-运动神经元兴奋性增高[24]。

2.4.1冷疗法治疗肌肉痉挛给予肌肉痉挛部位以冷刺激(如冰块冷敷)可以在一定程度上缓解肌肉痉挛。但是一般对症状较轻的SCI运动员较为有效[24]。

2.4.2热疗法治疗肌肉痉挛热疗法(如:蒸汽疗法、湿热疗法、蜡疗法等)通过刺激皮肤温度感受器,可以减缓γ纤维神经传导速度而降低肌梭的兴奋性缓解肌肉痉挛[25]。

2.4.3功能性神经肌肉电刺激治疗肌肉痉挛电刺激肌肉的隆起部位可较好地解除痉挛。但刺激强度不宜过高,否则容易导致肌张力过度增高而加重痉挛。电疗的刺激频率通常为20-50HZ,每天两次,每次20min。如痉挛症状严重,可将每次电疗的时间增加至3h[26]。

2.4.4肌肉痉挛的药物治疗服用适量的替扎尼定、巴氯芬、A型肉毒毒素等药物可有效缓解肌肉痉挛。替扎尼定可以抑制脊髓神经突触传递速度缓解肌肉痉挛。巴氯芬可抑制单突触和多突触传递速度。A型肉毒毒素对于痉挛性疼痛、夜间抽搐等有显著的疗效[24]。

3结语

脊髓损伤运动员是一个庞大的弱势群体,也是残疾人运动员中重要的组成成员,应得到社会广泛的关注。但是学术界对这一人群却重视不足,国内外针对脊髓损伤运动员的研究课题和成果都比较少。理论的缺乏直接制约了实践的水平。希望以后有更多的学者和专家能够致力于这一人群的研究,使脊髓损伤运动员的体育事业得到更大的发展。