医院护理文书缺陷及对策

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1资料与方法随机抽取2005年6～9月豫南5家“二甲”医院62个痫区出院病历，每病区每月5份；同时抽取9份住院病人病芮区5份，两项俞汁1550份。按照“疗事故处理条例》的要求及卫生部下发的病历书写基本规范(试行)的相关规定对护理文进行审阅、分析。

2存在问题

2．1体温

(1)绘制不规范，自涂改，点不圆，叉正，20．6％(320／1550)的体温单订／rJ刮痕迹(2)没有按常规加洲体温，发热病人及手术后病人体温力l1测不符合常规要求，8AM、8IM漏洲较多。(3)大、小便记录与护理记录不符，如：护理记录卜有“4天未大便”、体温单却写着“大便1次／d”，护理录L有“留置管”、体温单上却写着“小便4次／d”。(4)体温绘制数值与四洲本原始记录不符占11．6％(180／1550)，部分病历体温单绘有T、r、R数值，四测本无记录，有编造数值的嫌疑。(5)药物皮试阳性，在体温单药物过敏栏未记录的有12()份，占7．7％。

2．2医嘱单

(1)护_f=签名不规范，部分护士签名字迹潦草，难以辨认。(2)临时医嘱代签现象普遍，如水前备皮、留置胃管及尿管、肌注术前针等均为处理医嘱的主班护士签名，约物皮试也多为主班护士签名。

2．3护记录

(1)重点小突出，记录医疗相关的内容多，护理问题记录少。有的将医嘱内容全僦抄：写病情栏内，如“切口砂袋力l1压6h后去除，平卧6h后半卧位，BI、P、q1h洲6次平稳后改Bid测”。有的记录属I丢生的职责范围，如“今FI换药饮，切u愈合良好”等。其原因一足没有针对人的护理题实施有关护理；二足由于工作忙，没有时进行详细记录，能简写就简写；另外护I：认为一些日常T作不是什么重要内容没有必要写J。(2)雷I叫交班报告。护理记录应足护I将观察到的病人的丰婴症状、体征以及采取的护措施、效果的记录，小是需要卜一班护．L观察或完成的工作。部分护L埘此概急清，护理记录中出现“请下班继续观察病情变化”、“请于5PM给予20％H儒醇25O静推”等内容。(3)语言描述不准确，上观判断多。如：“体差”、“丧情痛”、“精神好”、“未梢循环”、“尢恐惧心理”、“血高”、“病人发热”等，可能与护士埘书写内容理解不清，文字书写基础较有关。(4)医学术语使用小当。女¨“自由体位”、“硬膜下麻醉”、“全身兀明显外伤”、“术中剖一女婴”等。(5)缺乏连贯性。如病人“呕吐，遵医嘱肌注胃复安”后无效果评价记录；入院时，右侧肢体活动受限，垒出院无相关护理措施及效果记录；“排尿困难，病人拒上尿管”后无病人是否排尿记录；“留置尿管通畅”之前兀何时上尿管记录。(6)病情观察不细致，缺乏专科特点。如：脑出血、脑梗死病人尢浯言、肢体运动感觉情况记录；腮腺炎、麻疹病人没有腮腺肿痛、皮疹捎长情况记录；有机磷农药中毒病人无瞳孑L、出汗等相关情况记录。可能是由于护士专业知识掌握不牢，对病人的1要症状、体征观察不细致，譬敏护理记录缺乏专科特所致(580份，占37．4％)。(7)与病历中其他记录不符。①与医疗记录不符：医疗记录肢体瘫痪，护理记录兀记载；医疗记录新乍儿畸形，护理记录新生儿正常。⑦与体温单矛盾：体温单显示脉搏短促，护理记录“脉搏平稳”。③护理记录本身前后矛盾：如“诉痛疼，安静入睡”、“深昏迷，双侧瞳孔对光反射灵敏”。④与实际情况不符，如新生儿“出10天，步入病房”。(8)时间顺序颠倒，共15份。如：8AM的护理记录中出现“8AMT40~C遵医嘱肌注安痛定2ml半小时后T38．9℃”。(9)其他：楣栏不拿，字迹潦草，有错别字，护士签名不规范，缺护．十签名等。

2．4手术护理记录部分医院无洗手护上，器械查对只有巡回护J的签名；离室时间和意识情况、生命休征与病房护记录小符。

3对策

3．1加强专业知识学习及定化素质堵养笔者调查的5家医院护队伍均以中々护：}：为主，由：史原阳还台部分只经过短期培训的几学历护L作往临一线。他仃J的知水平已不能满址疗事、的发展及痫人的需蚤，要通过“一基”训练、专题训：座、护理查聘、々科知识J啬圳、外出进修等=JI=_；式小断提高其专业知识水甲，提高病情观察及判断处问题的能力，提高文字书写水半，以证}，l理义{5}5写的规范性、准确性。

3．2加强法律知识的学jJ和墒洲，范护理行为，减少护患纠纷的发经常组织护婵人员学有火的法律法规，治疗护理规范及常规，增强法律意识。护士站在法律的矗度重护理文书的书，格按照生部规定住护十的职责范l嗣全面、实、客观、及时、准确地做好护理记录。不做观描述Lj评论，以样观数据为基础，并突出本专、l特点川。培养事求足的作，“你所做的，做你所写的”，字迹]整，修改方法符台范要求，行南记录者本人签，临时阪嘱要南执行者答，以便驯1月确，防范护忠纠纷的发生。

3．3制定护文}5书：规范l干H关法律、法规的指导下，根据河南省护理学会护删义}5l5巧顷鞋检控标准，制定符合夺院戎际情况的护理文书朽写范，对护理是}5忙的内窬、恪式、要求做出统。的规定，使护上实际工作中有章循，管者榆评比时仃据可依。

3．4严格护理文书书写质量控制建由护理部j三任或副主任任组长，各科护：．j长及质挖护上组成的护理殳f5写质量控制小组。每月到科室随机抽圾住院病所，月底到病案窄枘取院病历，埘照护理史书十5写规范，进行榆、分忻。发舰问题及时反馈生科室，蛰求科窀分忻原因，及时改。护上长随日l』检查指导护十书护理义‘，并H每周安排固定时问审奄病协，埘痫的每•病历匝量次责，严把质关，减少规范病历fl现。

3．5应川激励饥制，提高护I：规范书护义的信心和荣誉感通过评选护理文书书兵、展览护理义书写规范的病历等方式，对写优秀者进行精神、物匝奖励，以提高护J书写护理文书的积极性，同时电为护上之间J相学创造机会。