早产儿肠道内喂养思索

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早产儿是指胎龄未满37周，出生体重≤2500g，身长≤47cm的新生儿。由于早产儿各器官形态和生理功能发育不够成熟，生活能力弱，国内报道死亡率为12.7%～20.8%［1］，另外，足月新生儿具有相对成熟的胃肠动力，早产儿胃肠动力发育不成熟［2］。早产儿尤其是极低出生体重儿，经胃肠道喂养的建立有许多困难，通常需要管道鼻饲，甚至肠道外全静脉营养［1］。早产儿生长发育快，营养需要量高，正确的喂养比足月儿更重要。因此合理喂养，是提高早产儿存活率和生存质量的关键，也是长期探索的新问题。本文对近年来早产儿肠道内喂养一些常见新问题的探究进展综述如下。

1开始经胃肠喂养的时间

大多数早产儿出生后24h出现肠鸣音，因为肠鸣音是肠蠕动出现的最早临床标志，所以，待肠鸣音出现后方开始胃肠喂养较为合适。对体重＞1500g，无明显肺部疾患，并不需要辅助呼吸者，可在24h内开始喂养，但对体重更小的婴儿；或有新生儿窒息需机械通气者可延迟胃肠喂养；极低体重儿大多数情况下可于生后3天内开始第1次喂养。

2乳类选择

适用于早产儿的乳类仅限于母乳和配方乳，权衡利弊，对早产儿实施母乳喂养势在必行［3］。

2.1母乳母乳富含长链多价不饱和脂肪酸和免疫成分，可增加新生儿胃肠道防御功能。早产儿母乳比足月儿母乳有较高的蛋白质、热量、钙和钠含量，足月儿母亲的奶不适合喂给早产儿，因奶的营养成分不够［4］，所以应鼓励早产儿母亲喂哺母乳。但早产儿母乳中某些成分仍不能满足其生长需求，母乳喂养早产儿至生后1个月末，母乳中蛋白、钠、钙的量已明显不足，早产儿完全经肠道喂养时，即需加入母乳强化剂，直至体重＞2000g［4］

2.2早产儿配方奶在母乳不足或母体疾病禁止哺乳的情况下，应选用早产儿配方奶，早产儿配方奶和牛奶相比较，首先降低了牛奶中的总蛋白质，以减轻早产儿肾脏负荷；其次乳清蛋白/酪蛋白比例接近母乳，其含有的β乳球蛋白经酶分解后抗原性低，蛋白质利用增多；此外还增加了不饱和脂肪酸的含量，调整了矿物质比例，其营养价值较牛奶或普通配方奶更接近母乳［5］。但早产儿配方乳的不足是缺乏长链多价不饱和脂肪乳和免疫成分，且其高蛋白含量易导致高氨基酸血症、代谢性酸中毒、坏死性小肠结肠炎等［6］。早产儿配方乳喂养持续至体重＞2000g后可以转用足月配方乳［4］，所以，早产儿人工喂养过程应严格监测体重增长情况，及时更改配方奶。

3早产儿喂养的体位

喂养时采用头高脚低位(呈20°角)，早产儿体重增加明显，并发症也少，也有较多采用半卧位姿势，喂奶后抱起拍背10min左右，喂奶后取右侧卧位，促进胃排空。张跃娟［7］试验早产儿每次喂养后采取俯卧位，对胃残留量测定结果显示胃排空效果明显优于仰卧位，但此卧位不利于观察病情，尚存有争议。

4喂养方法

胎龄33周～34周者可尽快适应乳头喂养，乳头喂养最长时间为20min，其余奶量由管喂供给，胎龄%26lt;32周或呼吸60次/min～80次/min，常用管喂；呼吸＞80次/min，体温不升者不宜肠胃内喂养［8］，体重≤1500g，4ml/次，≥1500g者8ml/次，≥2000g者12ml/次，一般每次增进1ml～2ml。母乳者按需哺乳，人工喂养者，≤1500g间隔1h～2h，≥1500g者间隔2h～3h，喂奶量较多时，间隔时间可延长［9］。

4.1经口喂养用于体重较大、吸吮和吞咽能力较好的早产儿。

4.1.1直接哺乳法有吸吮和吞咽反射的早产儿,可直接哺母乳或奶瓶喂食,用奶瓶时奶汁要布满奶头,避免吸入大量空气。喂食时采取半卧姿势,喂食时间≤15min～20min,以防过于疲惫。每次喂食15min～20min后轻拍背部使打嗝,喂食后采取右侧卧位,以促进排空及当有返流时可减少误吸的危险。

4.1.2滴管喂养法抬高患儿头肩部,用滴管沿患儿口角一侧,一滴一滴地依照患儿的吞咽速度来给予,奶量按医嘱给予,奶源为母乳,3h/次。滴管喂养通过反复刺激,反射得到强化,锻炼了患儿的吸吮及吞咽功能,使患儿在生长过程中逐渐获得足够的营养满足机体的需要,在其吞咽过程中,觅食反射增强促进神经系统发育,使胃肠蠕动加强、消化功能加强、营养状况好转、机体免疫力增强、减少并发症。

4.2微量喂养肠道微量喂养作为对胃肠道的生物刺激，可提高早产儿的胃排空率，改善对喂养的耐受性，缩短到达全量喂养的时间［10］。其中早期微量喂养是指对出生后24h内的早产儿给予＜1ml/Kg．hr的量进行喂养［11］。可选用经口喂养、间歇胃管喂养和持续胃管喂养法，在接受微量喂养的同时进行全肠道外静脉高营养治疗［12］。

4.3胃管喂养

4.3.1间断胃管喂养经鼻腔插入新生儿5Fr，其长度为耳垂至鼻尖到胸骨下端，插入胃管后注入空气，听到注入空气的声音证实胃管在胃内，将患儿24h所需奶量平均分次灌注，2h/次～3h/次,在每次灌注前应抽吸胃内容物，如残留奶量大于前次喂奶量1/3以上者,则减量或暂停1次；无残留，每次增加奶量1ml～2ml；出生体重%26lt;1000g者0.5ml/次，加奶量根据耐受程度以0.5ml/次～1ml/次，数天增加1次为宜；对其中不耐受患儿可以0.25ml/h～1.0ml/h间断胃管泵入，以后每24h增加0.5ml/h～1.0ml/h；出生体重＞1000g者开始喂养量1ml/～5ml/次，加奶量1ml/～5ml/次，数天增加1次，直至每日总量80ml/kg～100ml/kg，或至早产儿能自行吸吮，反应好转，吞咽反射正常可拔除胃管［13］。早期间断胃管喂养能引起早产儿血清胃泌素浓度显著增高，刺激胃黏膜的生长，促进肠蠕动，加快胃肠道成熟［14］。对于肠道相对健康的早产儿，间断胃管喂养最有助于胃肠发育和营养吸收，喂养的次数和胃肠蠕动次数直接相关，可在间歇期锻炼早产儿的吸吮能力，并可根据残奶量了解胃肠消化、吸收能力。

4.3.2持续胃管喂养适用于对间歇胃管法不能耐受，胃中残留量较多或出生体重≤1500g，反应能力差，无吞咽吸吮，有胃返流的新生儿。用10ml注射器按需要量取奶汁，放置到输液泵上，通过连接导管接入胃管输奶1ml/h～5ml/h的速度将全天的奶量持续缓慢注入胃内，能使奶液持续吸收，减少胃潴留及食物返流的发生。叶永青报道，持续胃管喂养的胃食道返流率为3.9%，而间歇胃管喂养胃食道发生率高达20%。这说明早产儿胃食道返流率和鼻饲方式有关［15］。持续胃管喂养能减少早产儿非凡是极低出生体重儿由于间歇胃管喂养所致的胃食道返流、腹胀、呕吐、误吸等喂养并发症，但其本身也存在轻易感染、操作不方便等新问题，所以不管何种鼻饲喂养方式的早产儿最好能辅以患儿非营养性吸吮，使其尽快从鼻饲方式转为经口喂养。

5非营养性吸吮

在每次鼻胃管喂养前，喂养过程中及其后给予早产儿吸吮无孔橡皮奶头各5min，每次共吸吮15min，7次/24h～8次/24h，吸吮期限2周［16］。通过非营养性吸吮的练习，能帮助早产儿建立有节律的吸吮模式［17］，可显著加快胃肠蠕动，加速胃肠道排空，促进早产儿吸吮反射的建立，减少喂养不耐受等并发症的发生，机制可能是通过加快吸吮反射的成熟，调节胃肠肽水平，刺激胃肠道的生长发育和成熟。综上所述，早产儿的喂养以自吮为最好的喂养途径，对吸吮吞咽机制不成熟的早产儿，在肠外营养基础上采用早期微量喂养(MEN)及非营养性吸吮(NNS)办法，在经胃管分次喂养的同时进行NNS，能通过口腔内的感觉神经纤维兴奋迷走神经，可以改变胃肠调节肽的水平，刺激胃肠道的发育和成熟，根据早产儿的进食能力和病情选择喂养方式，使早产儿得到更加科学合理的喂食，满足了他们在营养方面的非凡需求，从而提高了早产儿的生存率。