胆管结石患者术后分析及护理
前言：本站为你精心整理了胆管结石患者术后分析及护理范文，希望能为你的创作提供参考价值，我们的客服老师可以帮助你提供个性化的参考范文，欢迎咨询。
1资料与方法
1．1一般资料
2010年1月～2012年9月在我院肝胆外科诊断并进行手术的胆管结石（包括肝内和肝外）患者190例，男106例，女84例，年龄29～78岁。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）诊断为肝内或肝外胆管结石并行手术者；（3）符合1993年《国际疾病分类》ICD－10（第10版）对PTSD和POP的诊断标准［1］；（4）病历资料齐全。排除标准：（1）1月前有手术史患者；（2）诊断有精神疾病或有家族精神病史者；（3）术后代谢障碍（如缺氧、水电解质紊乱、酸碱中毒、低血糖等）。根据诊断标准，按照是否发生了术后POP将患者分为两组：POP组患者26例，非POP组患者164例。对两组患者的年龄、性别、病程、内科合并症、腹痛部位、合并黄疸、是否伴发热、ICU滞留时间进行对比分析。POP组患者由同一治疗组医师进行手术，手术过程均顺利，麻醉方式一致，术后使用药物一致，每日观察并收集患者感知觉、情感、认知功能状态。
1．2统计学方法
采用SPSS17．0软件进行数据录入和统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验进行分析，P＜0．05为差异有显著意义。
1．3结果
术中术后未出现低血容量休克等。26例患者精神障碍发生在手术后4h～5d，术后24～72h发生POP者最多为18例，占69．2％；术后24h内发生POP者为4例，术后4d及以上出现症状的有4例，分别占15．4％。均为突然起病，首次发生在夜间，白天症状减轻。表现为3种形式：谵妄型16例，表现为医师障碍、定向不良、情绪焦虑或激惹；抑郁型7例，表现为少活动、少交谈，对周围环境缺乏兴趣、消极悲观；妄想型3例，表现为与疾病和手术、自身健康相关的被害妄想或疑病妄想。一般认为，POP常发生在手术后2～7d，高峰在4～5d，多出现于夜间，有夜晚加重、早晨缓解的特点，主要表现有意识障碍、幻觉、迫害妄想及兴奋状态，常伴有躁狂和恐惧行为［2］。高龄、有内科合并症（高血压和2型糖尿病）、病程、ICU滞留时间较长者，易发生术后精神障碍，两组比较差异有显著意义（P＜0．05）；而性别、腹痛情况、合并黄疸、是否伴发热的因素对术后精神障碍发生无影响，两组比较差异无显著意义（P＞0．05）。
2术后发生POP的原因分析及护理
2．1原因分析
2．1．1年龄
本研究显示，发生POP的患者平均年龄明显大于非发生POP的患者（P＜0．05），且发生POP的患者平均年龄为61．2岁。有研究［3］认为，60岁以上患者术后发生精神障碍的发生率为年轻人的4倍以上，老年患者本身多伴有高血压、糖尿病等多种内科疾病，同时对手术创伤的应激反应降低、代谢功能下降，并且伴有脑血流量减少、药物和葡萄糖的代谢功能下降，相对于年轻成年人来说，术后脑部对缺氧更敏感，容易引起脑细胞水肿，以上均是高龄患者容易发生POP的高危因素。
2．1．2高血压和糖尿病的内科合并症
研究结果发现，术后POP发生组患者术前有高血压、2型糖尿病等内科合并症者多于无POP组。合并高血压的患者，一旦发生低血压，很容易造成脑组织缺血，出现脑组织低灌注，可引发精神障碍。糖尿病导致代谢紊乱，在手术、创伤、应激、低血压的情况下易损害大脑［4］。而且较多糖尿病患者本身存在抑郁、焦虑等，可能也是所存在的焦虑抑郁情绪影响到了患者围手术期状态，导致了术后精神障碍。而这二者是否有互相影响作用，以及因果关系还有待进一步研究证明。
2．1．3病程长短
病程较长患者术后发生了POP，研究认为，病程时间长的肝内外胆管结石患者，术前反复感染及长期慢性胆管炎，可在体内产生大量毒素，危害器官组织功能，尤其是肝功能损害会导致代谢废物在体内蓄积，穿过血脑屏障达到脑部影响中枢神经系统，导致系列精神症状出现。代谢废物在中枢神经系统不易清除，长期持续损害神经系统功能［5］。
2．1．4ICU滞留时间
POP组患者在ICU滞留时间明显长于非POP组。一般来说，ICU滞留时间较长，没有家属或陪伴，完全陌生的环境，医护人员和患者更多在于治疗性质交流，术前对手术、麻醉的恐惧不能及时得到缓解；并且有较多的特殊治疗及护理，加之通宵照明，使患者的睡眠形态紊乱等，易使其产生恐惧、紧张、焦虑等反应，进而导致错觉、谵妄等精神症状产生［6］。
2．1．5麻醉及药物因素
两组患者麻醉方式和使用药物基本一致。但人体的大脑是麻醉药物和辅助用药的主要靶器官。因此，患者在麻醉和手术后存在脑认知损害的风险，有文献［7－8］报道，不同的麻醉方式、麻醉药物及麻醉时间对术后精神障碍有不同程度的影响，尤以老年人更易产生嗜睡、幻觉、烦躁、定向障碍、精神失常等，这也与本研究结果中认为年龄是POP发生的影响因素之一一致。
2．2护理
2．2．1心理护理
术前做好心理评估，对于术前存在紧张、焦虑和抑郁的患者，进行心理疏导，必要时行心理治疗。尤其对于病程较长的患者，更应加强术前健康宣教，评估患者心理状况是否有焦虑、抑郁等，给予患者其他治愈病例榜样，增强患者信心。同时，医务人员还应告知患者及家属疾病基本情况、手术方法、术后注意事项、随访以及预后等，使患者及家属心理准备更充分，提高患者心理承受力，减少术后心理状况对创伤的影响。医务人员还应与家属密切配合共同做好患者围手术期心理护理，使患者顺利适应手术，患者麻醉苏醒回病房后，主管护士应与患者及其家属交流，告知手术顺利。尤其在ICU滞留时间较长的患者，术后应给予更多的观察和心理护理，通过各种方式如暗示、抚摸、谈话，减轻患者的不良情绪，根据患者需要讲解各种管道的作用和保护方法，教会患者常用的行为控制技术，出现症状时以自我控制和疏导。
2．2．2病情观察
术前观察记录患者的基本情况，术后询问交接护士患者在术中的情况，包括出血量、生命体征变化、麻醉情况、输液输血量等，并且责任护士密切观察和记录患者的意识、体温、呼吸、循环、脉搏。对于术前合并糖尿病、高血压等内科合并症患者，不仅围手术期要给予合并症的控制，按时使用药物，术后还应遵医嘱予以2～3L／min的低流量吸氧，若患者出现呼吸困难、躁动等特殊情况，可改行面罩吸氧，及时遵医嘱输入液体／血液制品，补充血容量，保证水电解质平衡，防止酸碱失衡，以减少脑组织缺血缺氧性损伤。对于特殊病人，术后还应积极监测血压、血糖，积极治疗患者的原发病，维持水电解质和酸碱平衡，使用镇静、镇痛剂时，要严格控制用量，并密切观察有关精神症状的出现。
2．2．3疼痛护理
肝胆管结石手术一般是肋缘下切口，患者肌肉被离断，故术后切口疼痛较常见，护士要根据患者自诉的疼痛情况和患者对疼痛的反应来进行护理，而不是一味让患者忍住疼痛，应当“按需给药”、“相信患者感受”，可采用VAS评分方法，在0～10分让患者主观选择符合自己的疼痛级别，然后及时给予药物和非药物镇痛。其中药物镇痛可根据医嘱进行镇痛药物注射，注意观察患者反应，避免滥用药物影响代谢。非药物镇痛包括如：改善病房环境、保持安静整洁、疼痛时给予热敷、听音乐等方式分散注意力、采用催眠松弛和机体支持技术、医务人员进行治疗时多采用安慰性语言等多种方法。休息时保证患者处于舒适体位，适当的衬垫，按需要协助患者每2h翻身一次，及时按摩受压部位的皮肤，保证舒适，以提高患者对疼痛的耐受力。高龄患者对疼痛的敏感性可能降低［9］，此时应注意患者对手术的应激反应，及时观察患者意识和生命体征变化。
2．2．4安全护理
术后防止发生意外，可采取一定的防范措施。患者在床上翻身活动时，要注意加床档保护，以防止坠床受伤；下床活动时保证地板的干净整洁，及时清洁水渍、油渍，防止地滑跌倒。术后体能较弱和老年患者下床活动、如厕、沐浴等，最好有人陪同或看护。
2．2．5饮食护理
肝内外胆管结石术后患者应禁食24～48h，48～72h后可饮水少量，饮食原则应由稀到干、由少到多。在患者可进食后，主管护士指导患者应进食高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，少食多餐。
2．2．6发作期治疗及护理
在术前应向家属讲解好术后可能出现的并发症，在精神症状发生时及时告知家属，不要惊慌，告知POP发生的原因、诱因、治疗方式和家属配合方法，取得家属的信任和支持。在患者发生POP发作时，如躁动不安、言语紊乱、情绪低落等，应设专人监护，家属陪伴。责任护士注意态度要温和，及时消除患者的心理障碍，出现幻听、幻视等症状时，保持病房安静，尽量将患者移到单人间，消除周围的杂音，以防加重病情。同时，妥善固定好各种管道，注射时应固定好患者体位，防止折针意外，必要时可给予约束，并遵医嘱用药和观察记录治疗护理情况。
作者：汪小平罗秀荣黄海英郭少燕单位：广东省深圳市龙华人民医院
