创伤医学研究思路

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一、进一步加强对创伤重大意义的认识

随着科技进步和社会发展，一些疾病得到控制或被消灭，但引致创伤的许多因素却无明显减少，以至增加。按国际疾病分类法统计，在一些发达国家，创伤在疾病死亡率中居第4位，在儿童、青壮年中居第1位。在我国的“死因顺位”中，创伤从1957年居第9位、1975年居第7位，至1995年已上升为第4位。由于创伤多发生于少年和青壮年，伤后使潜在寿命损失的年数(YPLL)显著高于其他常见病、多发病(YPLL率:意外死亡17.09，其中创伤约占60%;肿瘤6.02;呼吸系疾病5.19;心血管疾病2.33)，严重影响社会生产力、劳动力。

由于致伤因素和条件的变化(如恶性交通事故、高技术战争等)，严重创伤比例增大，增加了救治的难度。严重创伤的死亡率、伤死率和致残率均很高，伤残率又远高于伤死率。据报道，严重创伤(155>16)的致残率达36%。据1996年估算，我国残疾人总数达6000万人，因伤致残已成为残疾的主要原因之一。我国每年因车祸而致残者即有20万人。

在美国，因交通事故致残的人群中，50%发生截瘫或四肢瘫。伤残后严重影响或丧失劳动力、战斗力、生活能力，伤者极其痛苦，家庭、社会的精神和经济负担沉重，国家人口的群体素质受到影响。由于创伤，特别是大批创伤常突然发生，不仅造成人员伤亡，而且对社会的负面影响(心理承受、社会安定等)也常较其他疾病为大。因伤、因残而致贫和返贫的现象较为普遍，防治创伤和伤残也就成为脱贫致富的重要方面。由于创伤本身的严重性、广泛性和复杂性，必须由多学科协同研究，包括社会科学与自然科学，理工科与医学生物学，基础医学、临床医学与预防医学，临床各专科之间的协同，这就必能促进、带动多学科的协作与发展。研究创伤还可促进高技术和高科技产业化的发展。因此，作为医学界，特别是创伤学界，更应提高认识，担负重任，勇攀高峰，不断提高创伤研究和救治水平。

二、进一步加强对创伤共同性、基础性问题的研究

创伤发生于多种情况，有多种致伤因素，可发生于全身各个部位，伤类、伤情复杂，然而研究的重点应放在共同性、基础性问题上，探明基本规律，指导各种创伤的救治。在具体规划设计时，当需选择多发伤、烧伤、复合伤等有代表性的创伤模型，着眼于研究多类创伤带共性的基本问题。由于一般轻型创伤较易救治，必须着重研究“严重创伤”。所谓严重创伤，是指会引起严重全身反应和导致严重功能障碍的创伤。总体设想可否考虑为:以有效地提高治愈率、减少伤死率和伤残率为出发点和归宿点，抓住贯穿于严重创伤后机体损害与抗损害过程中的早期损害、内脏并发症和愈合修复这3个相互衔接、关联的关键环节进行系统深入的研究。

其中，早期损害是创伤过程的最重要环节，常启动以至决定随后的多种继发变化，特别是内脏并发症;一旦发生内脏并发症特别是发展到多脏器功能障碍综合征(MODS)』，常成为创伤的主要致死原因;局部的创面、伤口愈合以后，创伤才得以修复，并极有利于全身治疗。创伤研究必须采取宏观和微观相结合，在不同层次上将研究引向深入。在宏观上，应研究建立创伤登记报告制度和创伤流行病学监测网络，通过对创伤流行病学调研，逐步建立与国际接轨的中国创伤基本数据库，为分析认识我国创伤的基本特点、国家制订有关政策和规划，以及指导创伤本身的研究提供重要依据。当然，对创伤整个研究的科学部署，也需从宏观上统一思考和决策。

严重创伤多引发机体神经、内分泌和免疫3大调节系统的网络反应，应在分子和基因层次上研究阐明构成机体网络反应和形成应激损害的分子基础，阐明过度炎症反应在创伤发病过程中的作用，找出调控网络反应的关键环节，进而为阻断网络变化向恶性循环发展提出新的思路、途径和措施。关于相关基因的研究，难以想象具有什么基因变化即会影响或决定创伤的发生与否，但发生创伤后的机体许多变化将会受到基因的调控，研究这些相关基因，无疑将深化创伤发展规律的理论认识并指导防治实践。脏器、组织、细胞层次上的研究仍然是必要的、重要的，特别是研究单核/巨噬细胞、中性粒细胞和血管内皮细胞等主要效应细胞，神经细胞、肝细胞、肠上皮细胞、肺泡上皮细胞等主要内脏实质细胞在严重创伤，尤其是在低灌流和内毒素损害过程中的变化规律，以及这些变化之间的相互关系和细胞信号传导机制，将极有利于阐明创伤病理过程的发展规律。

阐明不同情况下MODS的始动性和继发性变化、各脏器损害的相互关系，将极有利于内脏并发症的防治。阐明细胞由可逆性损害向不可逆性损害转化的机制，可为从根本上提高防治水平提供理论依据。当然，这些研究可向分子、基因层次延伸，可与临床防治结合。对创伤共同性的重要病理过程，如应激、炎症、休克、感染、愈合等，也需在不同层次的结合和发病机制与防治实践的结合上，提高研究和防治水平。三、进一步加强对创伤防治的研究有效地解决创伤问题，首先在于预防，如多方协同预防交通事故的发生。提高创伤治愈率，降低伤死率(现场死亡已不属于医学救治范围)，首先在于院前急救，这需要信息、交通、器械、技术和组织管理等的良好结合。院前急救及时恰当，可有效地避免伤后的早期死亡，并为后续治疗提供条件。就创伤治疗而言，应立足于救治伤后不同时间，以至延迟送达的伤员。主要的研究内容可包括严重内脏创伤和内脏并发症的救治;抗休克、抗感染和器官功能支持的研究;严重内脏和体表损伤，骨骼、神经和血管损伤的救治;促进创伤愈合、修复的研究，减少伤残和伤残康复、功能重建的新型外科手术及其他治疗措施的研究。

防治研究应与发展高技术、形成高科技产品(及其产业化)相结合，如研究具有携氧功能的新型安全血液代用品，具有抗菌和抗毒素作用的新型基因工程制剂，具有改善组织代谢和拮抗氧应激损伤的新型药物或制剂。生物医学工程和组织工程在创伤医学中具有重要意义，需大力进行相关基础和应用开发研究，特别是皮肤、骨骼、肌健等的组织工程。以上研究不仅可提高我国创伤医学的学术、技术水平和救治水平，而且还将进一步促进研究基地建设和人才队伍建设，为我国创伤医学的可持续发展奠定坚实基础。创伤学界和相关领域的共同努力，将使我国创伤医学总体上居国际先进水平，部分领域保持或达到国际领先水平，最大限度地降低伤死率和伤残率，减少创伤的负面影响，为救死扶伤、社会发展和科技进步作出重要贡献。