国外医学人文教育规划
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1·1定位恰当,培养目标明确
西方有着悠久的人文教育传统,自20世纪60年代起,新的医学人文教育在西方兴起,进入80年代以后,加强人文教育已成为医学教育改革的强劲趋势。1982年美国医学会医学教育委员会(CME)在“医学教育未来方向”的报告中,明确提出要加强医学生的人文社会科学教育,1984年美国医学院协会(AAMC)在《为21世纪培养医生》的报告中指出:“缺乏人文、社会科学基础的医生,在医学生涯中往往会丧失智力挑战的能力和应答这种挑战的能力”[2];1993年英国总医学委员会(GMC)在“明天的医生”(TomorrowsDoctors)报告中提出医学教育和实践中要加入更多的“人文学科特殊学习模块”(humanitiesspecialstudiesmodules,SSMs),以达到医学人文与医学自然科学的相互渗透以至包容[3];法国也提出把人文教育与医学各科专业结合起来,培养“不受任何学科界线限制的人”。
1999年成立的国际医学教育专门委员会(InstituteforInternationalMedicalEducation,IIME),制定了本科医学教育“全球最低基本要求”。该要求强调指出“敬业精神和伦理行为”是医疗实践的核心,应把“职业价值、态度、行为和伦理”同“医学知识”、“临床技能”一样作为保证其毕业生具备“基本要求”所规定的核心能力和基本素质之一[]4。这已经成为21世纪世界卫生发展和医学教育的需要,也为医学人文教育提出了新的目标。综合上述要求,我们认为国外医学教育中的人文教育目标主要在于:树立新的医学观念和批判性思维(criticalthinking),全面认识医学与社会;培植职业价值、态度、行为和伦理(professionalvalues,attitudes,behaviorandeth-ics);依靠人文的知识和方法,发展医学生的沟通技能(com-municationskills)和协作精神;培养信息管理和社区管理能力。
1·2课程设置合理
为增强医学的人文特征,改变医学的“纯科学技术性”,20世纪60年代美国率先对医学课程进行了改革,强化了医学预科的人文教育。同时,为了进一步克服因忽视人文教育所造成的“医预综合征”要求医学生进入医学院后,仍要学习医学人文社会科学课程。从20世纪70年代起,美国许多医学院校开始增设人文学课程,到1995年几乎所有的医学院都开设了人文学课程,并得到联邦基金,特别是国家人文科学基金的支持。
美国大学实行选修制或半选修制和学分制教育体制,如哈佛大学医学院医患关系教育贯穿前两年半课程,以后的必修课有:医学人权和医生、生物科学技术的社会学研究、医学实践中困境的伦理方面、健康和疾病的伦理根源、医学社会史、社区卫生中心的医学人类学等;选修课有:医学伦理学、社会医学、医疗管理、生物科学的社会问题等[5]。英国高等教育委员会1978年已建议把心理学、社会学、社会医学、行为医学、伦理学和医学法学等学科列入医学院必修课计划[6]。总的来看,国外的医学院校医学课程基本上由自然科学、人文社会科学、医学三大类组成,其中医学史、医学哲学、医学伦理、医学法学、行为医学以及医学社会学是医学人文教育的核心课程。如在北美的医学人文学21个研究生教育点中,也是以医学史、医学哲学、医学伦理和医学法学以及医学社会学为主干课程[7],欧洲国家也是如此。这些国家中,医学人文课程占总学时的比例以美国、德国为多,达20—25%,英国、法国、日本约为10%-15%[8]。
相比之下反观我国的医学院校,课程设置仍然停留在生物医学模式基础上,人文社会科学类课程偏少,课程学时大约只占总学时的8%左右,其中以意识形态教育类课程为主,约占人文社科课程课时总数的86·21%[9]。如作为中国高等医学教育先河的中国协和医科大学对其80年的课程体系进行比较分析时指出该校人文社会课程由原来的无增加到目前的9门,但仍不到总课时的5%,且中国革命史、哲学等政治类课程就达5门,并占人文社会课程的73%[10]。
1·3教学内容的关联性、序惯性和实用性
1·3·1国外医学人文教育在课程内容方面表现出横向的“关联性”,即人文课程与自然科学、医学、社会科学相互渗透,呈现出交叉性。如医学伦理学、医学哲学、医学法学、医学与文学等学科课程被大量开设,这些课程不是孤立地讲授而是彼此融汇一体,并与医学内容紧密结合,这也是推进医学教育中人文教育与科技教育融合的有力举措,值得借鉴。
1·3·2人文课程体现出纵向的循序发展的“序贯性”,即人文课程在临床前期开设,但并没有在临床前期就结束,而是延续到教学的全过程中。如日本的医学院前2年主要用于学习基础科学与人文科学课程,以医学概论涵盖医学人文课程,并在第五学年开设续医学概论,了解医疗与法律、伦理、社会经济的关系[11]。美国哈佛大学医学院医患课程也从第2学年开设,贯穿4学年时间。
1987年英国的报告建议:医学伦理学应该贯穿在医学教育整个阶段、有一定间隔和反复进行,应该在临床教育中,按一定的间隔插入一定时间的、由医学以外很多专家进行的、跨学科的伦理教育。因此从总体上看,西方的人文教育以贯穿于专业教育的全过程为特征。此外,医学人文教学并没有在本科教育划上句号,而是成为医学毕业后教育、继续教育的内容。
1·3·3人文课程突出实用性。国外认为,医学教育的核心是病人,医学院是一个专业学院,人文教育应当整合到医疗实践中去,实现医学与人文课程的一体化,其突出特点表现为“轻理论,重行为”,并始终贯穿两个基本思想:一是以病人为中心,二是密切联系实际,很注重当前医学领域的社会问题以及对这些社会问题的调查、研究、分析和提出解决办法。
例如,“当代法律与医学问题”主要讨论影响医患关系的法律以及医院和其他医疗机构的法律基础问题,其教材从法律杂志、法庭判决、医学伦理学杂志和医学卫生政策期刊中挑选资料编写而成;再如在基础课中有一门必修课为《行为科学》(《behavioralscience》;内容包括行为现象学、社会心理学、心理病理学、性心理学以及社会医学、医学发展理论等,并紧密联系地域实际,讨论各种由社会、心理因素导致的行为问题,例如上瘾、车祸、青少年自杀等等,同时也为进入临床阶段《精神病学》学习打下基础[12]。国外大学医学院的人文社会科学的教学内容都是针对现实问题,针对现实问题是国外医学人文课程教学的特点。
1·4教学和考核的方法灵活多样
国外的医学院校为了达到课程的教学目的,采用各种教学方式和手段,包括课堂讲授、课堂讨论、学术研讨、课外阅读、写论文甚至参与教学等,以案例为先导,以问题为基础的教学形式已被广泛采用,小组讨论作为重要的教学方法也倍受青睐,教师通过阅读材料来指导学生,鼓励并创造机会使学生说出自己的感受、信息和观点,给学生以最充分的自由度;也有的采取指定学生阅读、实际写作训练、直接的角色示范活动;还有的特别注重教学情境与场所的设置,如在医学哲学、医学伦理学的教学中,采取直接的讨论方式,如邀请医生———诗人、医生———作家、危重病人、自愿参加临床实验的病人及其主管医生一同讨论,甚至在教学计划中安排学生和教师共同参与戏剧表演,以便学生真正投入到情景中去。如日本在大学一年级安排学生“体验实习”,每4-5名学生为一组,通过体验唤起心中的感受,达到西方所强调的“移情作用”[13]。此外,国外评价学生成绩的方法有考试、写论文、讲座及参加教学、研究项目等。
2国外医学人文教育课程计划对我国医学人文教育的启示
2·1增进对人文教育的认识,明确合理的培养目标20世纪50年代学苏联,我国大学院系开始调整,实行了人文与科技教育分离的错误政策,高等教育推行比较狭窄的专业教育(professionaleducation)和职业教育(vocationaleduca-tion),重理轻文、智育至上、能力主义等观念已由学校渗入社会,成为一种相当普遍的价值观念,致使学科背景原本就单一的医学院校又严重削弱了人文学科教育,除“两课”外,医学生与更多的人文社会科学难以接触,医学教育中也越来越追求纯粹的技术知识的攀升,存在着泾渭分明的界限和迎合社会一时之需的侧重,加之医学院校普遍对校园文化建设不够重视,这样,医学院校大学生既在早期社会化机构中缺乏文化素养,又在大学校园内缺乏文化熏陶,真可谓人文教育的“先天不足,后天失调”。这一状况一直没有实质性的改善,反而随着市场经济下功利行为的泛滥,唯科学主义与工具理性的盛行,医学教育对于技术的强调进一步加强,“学”渐被“术”所取代,必然导致了大学的人文资源和人文精神严重流失。
近些年来,这一现状和医疗活动中发生的一些不良事实,引发了国人的深刻反思,因而在报纸杂志的文章中,强调医学人文教育重要性的观点已不鲜见。但令人遗憾的是,我国医学人文教育的水平离它应当承担的责任还相距甚远,医学人文教育的发展依然是困难重重,一方面,在理念上,人文教育的重要性被不断地肯定,另一方面,在实行中,人文教育的重要性又不断地被淡化,甚至忽视。我们认为人文教育在当代大学教育中之所以出现上述的矛盾与困境,最主要的是人文教育的定性与定位问题,更恰当地说,则是大学教育的定性与定位问题。人文教育应该是高等医学教育的一个组成,并且是一个重要的组成。
最值得反思的是,常常热心赞成人文教育的人,对什么是人文教育,什么是人文教育的组成,却往往人言人殊,并无共识,因而我们认为人文课程本身没有“受尊重性”(respectability)可能是问题的核心,所以如何使人文教育赢得“受尊重性”,是使学生向人文教育归心、向心的根本之道。因此,增进教育和卫生行政部门与医学院校的院校长等决策层对人文教育的认识,克服把目光只集中在技术和设备、忽视人文精神教育的倾向,制订明确合理的人文课程培养目标是当务之急。
2·2明确规划医学人文教育核心课程与体系,增强教学内容的效用性首先,我们应认识到我国医学人文教育课程设置有很大的随意性。实际上,由国家硬性规定的医学人文学科课程仅有医学伦理学一门,医学史、医学社会学等课程大多为选修,而且大多课程是依据学校或教师的兴趣开设的,缺乏学科整体性规划,课程的变动性大,盲目开课、为开课而开课的现象还十分严重,因此许多课程的教学和师资质量难以保证。因此,不少学者认为,应确定医学人文教育的核心课程,如医学哲学、医学伦理学、医学史、医学法学、医学心理学、医学与社会、医学概论等,同时可以考虑设置医学人文学辅修专业(本科生),目前国内已经开设的医学人文学辅修专业有卫生事业管理、卫生法学、医学创新等。
其次,我国医学院校人文社会科学的教学内容比较注重理论的探讨,普遍侧重于范畴、体系的教授,让学生系统、全面地掌握学科的基本内容,力求知识的完备,试图让学生学会利用所学知识去观察、分析问题,而对实用性、实效性关注不够。但由于教材更新速度慢,近几年我国社会发展很快,学生学的与现实差距比较大,面对现实问题许多学生往往一筹莫展,有时甚至被错误的言行所同化。实践表明,医学人文课程的教学内容应以实用性为主,把人文课程整合到医疗实践中去,达到医学与人文课程一体化,体现出以“病人为中心”、“密切联系实际”的基本思想。
这样,才可以避免人文科学与医学实践的脱节,才能提高人文教育的实效性及体现医学人文教育的基本宗旨,即:将人文知识整合到医学实践中,不是为医学增加“文化外衣”,而是使之加强对人类生命、死亡及生存意义等方面的理解;学习的不是文学、伦理、法律、宗教等学科知识的理论体系,而是他们在医学实践中的具体表现,以及对医疗实践的引导和制约作用,使学生学会从医学、道德、科学、政治等不同角度去思考问题。
2·3教学和考核的方法要灵活多样我国医学院校医学人文课程的教学以班级授课制为基本的教学形式,以课堂讲授为主,其中58·5%为大班授课制,23·6%为小班受课制,开展小组讨论的仅占0·5%,运用电化教学的尚不足半数[14]。在实行班级授课制的课堂教学中,多数以理论灌输为主,教学方法主要是讲授法,启发式、讨论式、交互式等教学方法尚未得到有效的应用。
教学的方法与手段的单一,造成教师上课满堂灌,学生上课记笔记,考前背笔记,考后全忘记的现象。对此,“我们要从东西方传统文化的比较、科学技术发展的时代特征以及科学)的方法论等多种角度,深入研究高等学校教学方法,使我们的教学在调动学生主动学习的积极性,启迪学生创造性思维以及培养学生表达思想、交流观点的能力等方面取得突破性进展”[15]。此外,对学生的成绩考核,要考虑改变以理论考试为主的形式,积极尝试多种考核方式,使考试内容注重运用所学的基本理论分析一些具体问题。
