金元时代医学发展历史反思

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1金元医学流派发展的社会因素

医学是自然的造化、社会的产物、文化的符号,中医学就是在这种氛围中逐渐孕育、产生、壮大、发展起来的。因此,它具有明确的文化、民族、大众、公益的特征。金元时期特殊的社会状态和特殊的文化境况造就了医学流派空前发展的大趋势,成为中医学发展史上的一个亮点。

1•1社会动荡潮推动了医学的前进速度

金元时期,是中国历史上战事频发、社会动荡、灾害深重的时期。打开自金元四大家第一家刘完素出生至最后一家朱丹溪谢世的约250年史册,宋、金、辽之间,宋、金、蒙(元)之间,宋、元、明之间的摩擦贯穿始末。加之,因生活无着、生存无路、生命危机被逼上反抗之路的接连不断的农民起义,中国大地上几乎没有多少太平年景的记录。刘完素和张子和经历的百年间,主要是宋、金之间的连年征战。战乱、灾荒、饥馑、疫疠频发,社会动荡,民不聊生。张子和不仅目睹了灾难的惨状,而且亲历了战争的残酷,50岁时还被征入伍,从事了随军医生的工作[1]。百年间发生水灾的年份有24次、旱灾20次、蝗灾11次、饥馑11次、地震和山崩12次[2]。李东垣经世的70余年间,同样是中华民族灾难深重的年代,宋、金和金、元之间的战争不断升级,他目睹了金亡元兴的历史进程。期间,发生水灾的年份有11次、旱灾12次、蝗灾7次、饥馑5次、地震和山崩6次[2]。朱丹溪经历了元代修复战争创伤和最终走向没落的阶段,他去世10年后元朝就被大明朝取代了。期间,发生水灾的年份有59次,仅河南开封一带的水灾和黄河决口、外溢就达20余次。旱灾的年份11次,蝗灾3次,饥荒30次,地震、山崩12次,大规模疫疠流行4次。“至正十三年(1353),大同路大疫,人死亡过半;十八年,河南、河北、山东大疫,死亡枕籍……[2]”战争带来的创伤,催发了医学进步的速度;社会对医学的不同需求,推动了学术流派的产生;朝代的兴替,促进了医学创新的步伐。

1•2文化多元化催化了医学的多头门径

北宋时期,既是一个政治变革的时代,也是一个儒学复兴的时代。开明的思想文化态势,既绍承了多元文化并存的大唐遗风,又开创了深层思想融合的时代新气象,从整体上提高了社会文明的质量,使这一时期成为十一世纪人类文明的典范。尽管学术思想的发展受到政治、哲学的制约,但理论思想的异常活跃对各具特色学派的形成还是起到了助推作用的。元祐八年,哲宗亲政之后,学术独立和自由逐渐被剥夺,政治调整与学术探讨的生机和活力因此枯竭。特别是崇宁之后,宋徽宗变本加厉地施行一系列文化恐怖政策,政和六年十月,以其诏令诚感殿长生大帝神像“迁赴天章阁西位鼎阁奉安”,次年又自称“教主道君皇帝”为标志,使学术由以崇儒为中心的多向选择沦为大规模崇道的独霸,造成了中国文化的严重后退[3]。物极必反,文化的迷茫和衰退造成的北宋政权的狂迷和丧乱,使这一时代失去文明和辉煌的命运,成为宋亡金兴的历史前奏。金元时期,两次出现的少数民族的对汉民族的统治,不仅造成了中国政治格局的剧烈变化,而且造成了对汉文化的猛烈冲击。少数民族文化的融入,推进了中国文化向更广袤化进步、发展的历程,外来文化的活力与固有文化的撞击、融合,使长期禁锢汉王朝的封建文化构架发生动摇和锐变,给社会的改革创新带来了历史机遇,医学研究的百花齐放成为可能,学术流派的活跃给传统的中医学带来了新的生机。在多民族交往、多元文化文融合上,金元当政者客观上起到了推动作用。如迁徙女真、奚、契丹人屯田河南,与汉人杂居、通婚;提倡文字互译,大量翻译汉语经典(《史记》、《易经》等),建立少数民族学校;成立惠民局等医疗机构,寻访遗书,鼓励药材交易;废除宋朝文化限制,允许儒释道自由共存等[2]。特别是在被史称“小尧舜”的金世宗执政前后的大定(1161~1189)、明昌(1190~1195)30年间,在政治、经济、文化多领域推行新政,鼓励创造,推贤荐能,学术环境相对宽松,学术空气相对活跃。医学流派的发展,顺应了这种时代潮流和文化氛围[4]。

1•3地域广阔性造就了医学的流派个性

中国地域广大,民族众多,东西地势迥异,南北气候不同,民众的生活习性差别很大,疾病的特点和表现也不尽相同。按照中医“天人相应”的思想和“因人、因时、因地制宜”的辨证原则,在不变的主导思想下寻求百变的防治疾病的途径,是中医学活的灵魂。不同学术流派中体现出的不同特色,无不体现出地域因素的影响。金元时期医学流派的进步,也毫不例外地受到这一因素的制约。寒凉/攻下派的产生与北方地区气候干燥,加之长期战火连绵、疫疠流行,疾病多从火化有关;补土派的产生,离不开“金元扰攘之际,人生斯世,疲于奔命,未免劳倦伤脾,忧思伤脾,饥饱伤脾”(《医旨绪余》)的因素;滋阴派的产生具有江南相对富庶,加之战乱稍息,生产有所恢复,一些人开始沉湎于酒色、膏粱厚味,甚至服食药食助阳,导致相火炽盛、阴精被劫的背景[5];加之此期国家的水害为第一严重之灾难,天地间外水为患,人体内阴水损伤,丹溪学说的形成与此情此景决非偶合。

2金元医学流派之间的相互关联

在金元四大家中,刘完素、张子和、朱丹溪等三人是一脉相承的,其本身就是属于河间学派的,刘完素居开山鼻祖之位。另一人李杲,与河间学派有割不断的联系。刘完素(1110~1200)是金元四大家中年龄最长者,张子和晚于刘完素30余年,李东垣则与刘完素相差80岁,朱丹溪出生更晚,约晚于刘完素170年,居四大家之末。刘氏认为:“五运六气有所更,世态居民有所变,天以常火,人以常动,动则属阳,静则属阴,内外皆扰”,必须改变对疾病的传统认识和采用新的治疗方法[6]。于是,他一方面根据自己学习《黄帝内经》的体会和临证经验,奋笔疾书,提出火热是导致多种疾病的观点,创造了论治火热病的治疗体系,确立了以“火热”为因、以“寒凉”为治的特色学派的地位;一方面游走于民间,躬身实践,用自己的医术为民众解除疾苦。张子和(1156~1228)是刘完素的崇拜者和私淑者,在刘之后的三大家中他受刘的影响最大,对刘的学说也普及、发挥最为得力。他的汗、吐、下三法和以之为中心的攻邪派理论是对刘氏学说继承中的发展,堪称为“河间学说的实践家”。

他还把刘河间先生未经刊行的遗著《三消论》加以辑录,作为《儒门事亲》的第十三卷收入。此论能保存至今并继续对临床发挥重要作用,还真是张氏的功劳[7]。李东垣(1180~1251)虽师承张元素,是易水学派的主要代表人物,但其与河间学派在学术上的联系也是有史可证的。其师张元素,基本上是与刘完素属于同时期的医家,但其成名是在刘之后的。他在自己的著作《医学启源》中坦诚说明,他的学术思想中是吸收有刘河间成就的。刘完素《素问玄机原病式》中的许多内容,特别是“天地六位脏象”说对易水学派发生过深远的影响。朱丹溪(1281~1358)是河间学派的三传弟子,他的老师罗知悌得道于荆山浮屠,而荆山浮屠与穆大黄、马宗素等都是刘完素的亲传弟子和河间学派的中坚人物。朱丹溪刻苦好学、善于觉悟和发挥,不仅成为罗的高足,而且还有诸多发展。他沿袭师说,吸纳他长,尤重相火为病,大倡“阳有余阴不足”论,治疗强调滋阴降火,开后世滋阴一派的先河。金元四大家的学术思想,合则为一,无不是在以《黄帝内经》为代表的中医理论和实践的综合;分则为数,反映了他们在对祖国医学理论和实践的不同感悟中产生的独到的经验和思想。他们所创造的学说,既有互相交叉、渗透、补充的一面,又有相对独立、个性、发明的另一面。机械地看待他们的学说,甚至把他们创造的学说对立起来的看法是欠全面的[8]。刘河间用药主寒凉,但对附子、干姜之类的温热药物不是拒绝使用的。后世有人对他的《黄帝素问宣明论方》中记载的350首处方进行了统计、分析,发现其中使用寒凉药物的比例不过只占到1/6左右,而对附子、官桂、细辛、肉豆蔻等温热药的使用却为数众多,且颇具心得。张子和虽立论在“攻”,并不反对正确进补。

他说:“凡病人虚劳,多日无力,别无热证,宜补之。”在《儒门事亲》卷十二的171首处方中,具有进补功能的处方计51首,占内服处方总数的1/3;在卷十五的273首处方中,具有进补功能的处方计58首,占内服处方总数的1/3强。他还搜集、总结、创造出大量的食补处方,如生藕汁治消渴、粳米粥断痢、冰蜜水止脏毒下血、猪蹄汤通乳等。李东垣重视脾胃论治,在脏腑标本、寒热虚实的辨证中,不仅成功创造出补中升阳的大法,同时创造出许多对后世影响重大的祛邪良方。在他的著作中,治疗湿热下注的凉血地黄汤、治疗咽喉肿痛的桔梗汤、治疗心胸热郁的黄连清膈丸等,显然都不是以补脾为主的。在他的学说中,补与清、补与消、补与下不是绝对的对立,而是在“和”的基础上彼中含我、我中有你的相互关联。朱丹溪长于滋阴药物的调配,但从未废弃对温热药物的辨证应用。他主张以气、血、痰、郁、火论治,辨虚实顺逆,寒热往复,在很大程度上中和了攻、补两大学说的精华。在《宋元明清名医类案正编•朱丹溪医案》一书所治之病的117案中,涉及的处方为54则,药物94味,其中寒凉药物的比例是有限的,而热、温成分的药物却占有相当大的比例[9]。清代医家程芝田说得好:“读子和书而不读河间书,则治火不明;读河间书而不读东垣书,则内伤不明;读东垣书而不读丹溪书,则阴虚不明。”(《医法心传》)他的这种看似是“和稀泥”的说法,实质上反映的是认识论上的科学辩证法,是希望人们能够全面、正确地理解金元四大家学术思想的实质和特色:既不必执守于一家,更不可偏甲贬乙。

3历史给中医人的启迪

飞转的历史车轮,转眼就是千年。在祖国医学的发展史上,金元四大家的创新思想和实践精神极大地影响着中医学的发展和进步。他们所创造的学说,犹如“幽室一灯,中流一柱”,(《温病条辨》汪序)照耀和鼓舞着祖国医学的光辉历程,给后人以不断的鼓舞和启迪。他们的学说甚至影响到国外,在日本的安土桃山(1568~1599)和江户时代(1600~1867)已形成了被称为“后世别派医学”的医学系统;在朝鲜的高丽后期,金元四大家的思想被广泛传播和应用,也逐渐形成了所谓的“李朱医学系统”。今天,金元四大家的学说对世界医学的影响更广、更大,在许多国家都得到了传播。研究金元四大家学说的目的,在于透过这面历史的镜子,追古抚今,正本清源,以发展的眼光、清晰的思路去复兴、光大中医的继承、创新事业。如何在继承中发展、在发展中创新、在创新中进步的问题,应该成为唤起我们觉醒的号角、鼓舞我们崛起的动力。这是否是今天我们研究金元四大家学术思想应有的启示,应当引起中医人的深思。近些年来,对中医学术流派的研究,在自觉不自觉地减弱和萎缩中。学校教育的发展在推出批量人才、规范教育程式、认知现代科学等方面有无可替代、不可磨灭的作用,但也同时带来了知识固化、特色退化、优势弱化、悟性淡化、个性消化等传承力度不够、创新能力不足的负面问题,这不能不说是直接影响中医学进步的因素之一。

有关部门的一项有关人才状况的调查报告指出,中医“专业特色淡化,人才优势弱化,队伍整体水平下滑”的状况比较明显,高层次、高水平、高素质的学科带头人及传统优势专科人才缺乏,临床高级人才队伍出现能力断层之虞。尤其社会信誉度高、群众认可度高、中医诊疗水平高的年龄在50至60岁左右的名中医、名专家数量较少。在人才学科分布方面,大多数人才集中在内科,而传统中医优势学科人才,特别是高层次、高水平人才奇缺,如中医急诊、中医皮肤科、中医眼科、中医五官科、推拿科、中医老年病科、中医肿瘤科、中医康复科等人才严重不足。当前,中医最缺乏的人才一是帅才,既学科带头人,这样的人才可以带动一个学科、一个领域;二是全才,即掌握全面技能的人才,这样的人才是中医服务对象最集中的社区和农村非常需要的;三是“怪”才,即具有特色技能的人,这样的人才可以影响一片、造福一方,可以带动一个医院的发展。学校教育的定位是精英教育还是全民教育,院校教育与师承教育的关系怎样处理,如何解决人才质量与社会就业的矛盾等问题,都是亟待研究和回答的。院校教育和临床培养模式存在的缺陷日益凸显,已越来越显示出与中医事业对人才的需求不相适应的弊端。

中医药教育要按照不同层次的需要,采取包括学校教育、师承教育、家传和私淑、自学等多种形式培养出临床型人才、研究型人才、普及型人才、管理型人才及具有多种功能的复合型人才,逐渐解决在校所学不对路、走出校门愁出路、工作几年改门路的问题。中医学的传承,应包括历史的认知、历史的复原、历史的激活、历史的推动四个方面。中国文化的连续性和渐变特点决定了中医学以继承为主旨的道路。中医需要创新、必须创新,但从某种意义上说,继承也是创新,或者说继承中包含着创新。中医是博大精深的传统医学,但不是只供后人观赏、借鉴的文物。它是在运动中发展、应用中进步的学科,是生生不息、与时俱进的科学。创新的方式,分为挖掘创新、改良创新、原始创新等多种。原始创新固然代表创新的方向,但是是非常不易成功的。中医的创新是按照中国文化的模式,在坚持以前两种创新方式为主的前提下,在有的放矢地探索原始创新的问题。2010年6月20日,国家副主席习在墨尔本理工大学中医孔子学院授牌仪式上的讲话中指出:“中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验,是中国古代科学的瑰宝,也是打开中华文明宝库的钥匙。”中央确定,2020年中国要进入创新型国家行列。中医药是中国原创的医学科学,具有深邃的底蕴和极大的自主创新潜力,完全有可能在发挥自身优势的同时在若干领域创造出世界一流或具有世界水平的奇迹。学术流派的研究如何加强、如何发挥作用,具有举足轻重的地位。