医学生临床循证思维构建

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1临床问题的类型

1．1一般性问题主要由EBM初学实践者提出，除了具备基础医学知识外，往往需要有关人文科学、社会、心理学等学科的知识。

1．1．1涉及患者的一般知识性问题如性别、年龄、职业、收入、教育程度等等。

1.1.2涉及到所患疾病的基本问题如患者发病的诱因，发病的时间，发病的地点，存在的临床症状，疾病发作时的表现，主要的临床表现，做过何种治疗，治疗的程度，当前的用药等等。

1．2特殊的临床问题这是临床医生对患者的诊治过程中，在充分掌握了患者病史、临床体征、有关检查资料后，通过临床综合分析，从专业的角度出发所找到的问题。

1.2．1患者存在的特殊问题这些问题不解决势必会影响到对病人的正确临床处理。如乳腺癌患者，对侧乳房也检测到有结节，那么，对于这个患者，提出”结节是良性还是恶性”就是一个十分重要的临床问题，不能确定其性质，就不能做出对对侧乳房进行保留或者切除的治疗方案。

1.2．2干预如何进行相应干预，往往涉及到病因、诱因、危险因素的暴露干预、诊治、预后、病人的依从和理解等等。

1．2．3干预措施的选择干预措施也有很多种，每一种措施都有其利弊，这就存在比较抉择的问题了。例如对于乳腺癌患者，手术方式采取根治术、改良根治术还是保乳术，化疗的次数和药物，靶向治疗和内分泌治疗用药，放疗的量和照射范围等等。根据病情具体分析，将各种治疗措施利弊详细罗列比较+达到解决关键问题的目的，同时还要考虑到患者的经济能力，与患者以及家属充分沟通后进行决策。

1．2．4干预后的结局问题应该是EBM实践者追求最佳结局所感兴趣的问题。结局可以是症状改善、病情得到控制、彻底治愈，或者是生存率、死亡率的比例。以上四个环节是一个有机体，作为EBM实践者在发现临床问题的时候，一定要牢牢掌握住。

1．3患者所关心的问题应该结合患者的具体情况提出问题。例如同一疾病不同年龄段的患者所关心的问题是不同的。以乳腺癌为例，不同年龄段患者关心的治疗结局不一样。70岁以上的患者最关心癌症治愈和转移的可能性，50岁以下的关心治疗对形体的影响和对其性功能的影响，有阳性家族史的最关心的是该病是否有遗传性。所以，我们要针对不要患者的不同情况提出临床需要解决的问题。

2提出临床问题的形式和方法

2.1提出临床问题的形式

2．1．1一般性临床问题

与患者或者患者疾病有关的问题，通常由询问病史和体格检查就可以得到。应该包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。起病的情况及患病的时间，主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。本次发病的有关病因(如感染)或诱因(如气候变化、环境改变等)，患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状或其他症状。本次就诊前作过什么检查?结果如何?诊断什么病?作何治疗?疗效如何?就诊前或人院前的一般精神状况，既往的健康状况和曾经患过的疾病，尤其与现病史有密切关系的疾病。有无遗传性疾病?

2．1．2特殊性的临床问题

在临床实践中，患者与医生均会在诊断、病因、治疗、预后、预防等各个方而提出许多需要解决的临床问题。本次求诊需要解决的问题以及随着病情变化产生的新问题。医生或者医学生可以对患者的每一项体征或者症状提}H问题。诊断方面的问题。对于初学者，在诊断方面常常提的问题是某个体征、症状或某项实验室和辅助检查对于该疾病的诊断效率，即是提m有关诊断试验的敏感度、特异度等等问题，而对于有多年临床工作经验的医生常常提出的问题是某项检查对于鉴别诊断方面的意义，并考虑其正确性、可靠性、可接受性、费用、安全性等，进一步找出最适合患者的检查方法。治疗方面。如何选择利大于弊的治疗方案?目前的常规疗法及其对该患者有效性?有何不良反应?有无替代疗法?何种疗法更适合患者?对患者的生存质量、预后影响?效果与成本的性价比如何?患者的接受性?医生应结合患者病情提出建议，并在征求患者及家属的意见基础上做出治疗决策。病因方面。如何识别疾病的原因、诱因和危险因素?发病机制?遗传因素?预后方面。病情病程的发展，可能的并发症，症状改善、病情控制、治愈等等。

2.2提出临床问题的方法

在临床实践中遇到难题并解决能力不足时，就要先抓好关键问题，针对问题去查阅文献，进行文献评价，选择最佳证据，解决患者的问题。在查找临床问题的方法卜，要注意涉及到的问题：①一定是与患者的诊治最相关的。②一定对患者康复、提高生存质量最有密切关系的。③一定与实践EBM提高医疗水平最相关。④一定是临床上最感兴趣最有用的实践⑤EBM中最为常见。

2．3针对病人实际情况提出问题

上述两种类型的问题，对于学生来说前一类一般性问题可能会多一些，对于有经验的临床医生则侧重于后一类问题。有些问题不需要查验资料就可以解答，但就教学而言，有必要提出．让学生了解如何针对病人实际情况提出可回答问题。教育处方(educationalprescription)141，也就是提出患者急需解决的临床问题，以便进一步寻找答案。书写教育处方，提出的问题必须是可回答的，而且是十分具体的落实到某一项治疗措施，必须包含对象(某种疾病、症状、患者)、需要比较的治疗手段，这样检索出来的结果，才能对临床决策有所帮助。如，针对一个III期乳腺癌患者，就手术方案，提出的问题”采取完全根治术还是改良根治术，对于减少并发症、缩短住院时间、降低死亡率、减少对侧乳房患病率等方面哪一种方法更胜一筹”，以”完全根治术”、”改良根治术”分别作为关键词，制定检索策略检索文献，寻找答案。

3严格评价文献

将收集到的文献，从证据的真实性、重要性、实用性做出具体的评价，得出确切的结论。采用Harden等[51的方法，从以下6个方面评价医学教育证据：①质量(Quality)：证据好不好?②实用性(Utility)：教学方法或干预措施移植到其他情景时是否仍然实用?③范围(Extent)：证据所涉及的范围，来自某个或某几个研究，还是大量的研究?⑧强度(Strength)：证据是否有力?⑤指标(Target)：结局指标是什么?测量的是什么?⑥情景(Setting)：证据来自什么阶段的教育，什么专业，性别和年龄分布怎样，地域和文化背景如何?对文献评价后，将会产生不同结果：①对患者有害的干预证据，坚决不用②质量不高的文献，弃之③质量可靠但对于患者无益的，也弃之④研究的结果尚难定论，当为参考或者有待进一步研究和探讨⑤属于最佳证据的，结合患者的具体临床问题，指导临床决策，解决患者的问题。收集到的文献，还可以做系统评价(svstematicreview，SR)和meta分析(meta—analysis)，评价结论更为可靠。

4应用最佳证据指导临床决策

在这个阶段中，临床教师是EBM实施的主体，医学生作为见习者全程参与临床实践过程。同时还可以结合临床治疗结果，理论联系实际，加深对疾病发生、发展、转归的理解。注意将最佳证据用于对患者做相关决策的时候，一定遵循个体化原则，还有涉及到病患接受诊治决策的价值取向和具体的医疗环境和条件，三者统一，才可能使得最佳决策得以实施。在具体的临床教学中，临床教师在学生收集资料和方式方法等方面提供更多的帮助与指导，扮演”导航员”的角色，通过设计有针对性的病案资料，科学引导学生讨论、分析、思考，自己形成诊断，综合检索到的各方面的文献，尝试建立起最佳治疗方案。循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据(成果)，将其应用于临床对患者进行科学诊治的一门学问，采用科学的标准，进行严格的分析评价，是实用于具体临床实践的当代科学证据，其重要性还在于随着科学证据的进步和完善而不断更新，它还充分体现以人为本的原则，患者在接受临床诊治的过程中，可以参与决策，充分体现自己的价值取向和愿望，有助于构建良好的医患和谐互相依从关系。传统的临床医学，强调个人临床经验，因此，传统的临床教学认为学生学到的技能加上临床经验的积累就是临床实践的基础，循证医学则认为学习知识同然重要，但掌握科学的方法更为关键。现代医学要求临床医生不仅要具有扎实的基本功，善于总结和不断丰富自己的f临床经验，而且还应该不断学习和掌握循证医学及其进展，掌握快速高效摄取医学信息和正确评价证据的方法和手段。因此，在临床教学中，要注意培养医学生的循证医学意识，提高使用医学文献、解决I临床问题的能力，将医学研究结果用于临床，为病人提供最佳医疗服务，同时也为日后的临床科研工作积累选题，力争使得自己的研究结果，能为临床实践提供货真价实的证据。