护理主义学习建设理论

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一、建构主义学习理论

建构主义(constructivism)，认知心理学派的一个分支。建构主义认为：世界是客观存在的，但是对于世界的理解和赋予意义却是每个人A己决定的。人们以A己的经验为基础来建构或解释世界，由于各自的经验及对经验的信念不同，于是人们对世界的理解也就不同。建构主义学习理论认为J：知识不是通过教师传授得到，而是学习者在一定的情景，即社会性背景下，借助其他人(包括教师和学习伙伴)的帮助，利用必要的学习材料，通过意义建构的方式而获得。

二、建构主义学习观用之于护理教育

1．学习是学习者主动地建构内部心理表征的过程，它不仅包括结构性的知识，而且包含大量非结构性的经验背景：建构主义认为，在学习过程中，人脑并不是被动地记录输入的信息，而是以长期记忆积累的内容和已有的经验为基础，主动地对信息的意义进行建构。以慢性阻塞性肺疾病(COPD)为例，护生在基础理论课中已经学习了该疾病的病因、病理、病理生理变化、主要治疗措施、护理措施等，但这些知识在护生进入临床接触病人之前都不外乎是文字概念而已，只有等到真正接触了病人，明白慢性病对于这些病人所造成的影响，并根据护生自我的经历，形成对这些影响的信念，最终指导护生该以怎样的态度和方法来对待这类病人。首先，临床场景复杂，每个患病个体的病情、家庭及文化背景千差万别，书本上教给护生了千万种可能，需要靠护生的临床推理决策能力及社会人际交往能力为背景，最终决策该对病人施以怎样的医疗护理措施；其次，当护生真正在看到了COPD等慢性病对于病人的折磨除了躯体上的苦难、明白长期患病对一个人心灵的戕害，真正体会到心理护理对于此类病人的重要性，从而调动他们的积极性来解决这个难题，最终提升病人的生存质量，达到医疗护理的终极目标l6J。

2.学习过程同时包含两方面的建构：(1)对新信息的理解，是通过运用已有的经验，超越所提供的新信息而形成的；护生在临床遇到的每一名病例，都是独特不可以重复的，因此我们将遇到的每一位新病人都看作是一个新的信息，对新病人的护理措施正是建立在我们以往的理论学习经历和实际护理病人的临床工作经验之上的。(2)从记忆系统中提取的信息本身，也要根据实际情况进行建构，也就是对原有经验的重组和改造。例如，教科书介绍中国解放初期的抗结核病治疗有非常好的效果，但接触临床后，学生会发现由于抗痨治疗的疗程较长、副作用较大，很多病人不按要求服药，导致治疗失败，并且近年来，耐药结核菌也越来越多见，因此学生会更好地理解WHO提出的DOTS(DirectlyObservedTreatmentShort—collrse)原则，帮助结核病人接受规范的治疗，并且学生对于结核病的知识也在实践中得到了更新和改进。

3．学习者以自己的方式建构于事物的理解，从而不同人看到的是事物的不同方面，不存在唯一的标准理解：建构主义强调，因为每个人都有独特的个人经历、性格特征和知识构成，因此客观事物相对于个体的意义应该是不同的。例如同样是面临疼痛的处理，外科的护士会更多地考虑使用药物镇痛等方法，而精神科的护士会更愿意尝试通过放松、音乐等方法来帮助病人克服疼痛。此外，护理是一门人文性质很强的学科，尤其在涉及到健康生命之于人生意义的时候，更不会存在一个标准的答案。例如，有的护生会主张病人积极治疗以争取哪怕是很小的一丝希望，期望能够通过积极干预延长病人的生命，但有的护生则更倾向于让病人接受姑息治疗，尽可能在生命的最后时期维持病人一定的生活质量。

三、建构主义教学方法用之于护理教学

(一)认知灵活性理论和随机通达教学(randomaccessinstruction)：认知灵活性理论(cognitiveflexibilitytheory)是建构主义的一个分支，主张一方面必须提供建构理解所需的基础知识，同时又要留给护生广阔的建构空间，让他们有能力根据实际情况采取适当的策略。

1．结构不良领域(ill—structureddomain)知识的学习：

结构不良领域(也称劣构)，有以下特点：(1)知识运用的每个实例中，都包含着许多应用广泛的概念相互作用；(2)同类的各个具体实例之问所涉及的概念及其相互作用的模式有很大的差异。例如，对于护理诊断体温过高的病人的护理，可能牵涉到的相互作用的概念有：体温、感染、脑缺氧、体温中枢、物理降温、药物降温、脏器功能等等，然而对于同样诊断为体温过高的病人，有可能是因为脑缺氧导致丘脑体温中枢受损造成的高热，对病人的处理应该是尽快解决大脑的缺氧问题，并使用药物、物理等降温方式保护全身脏器功能；如果是由于感染引起的高热病人，则首要的处理措施应该是控制感染、实施物理药物降温。因此可以认为，护理实践领域是属于劣构的范畴之内。斯皮罗(Spiro，1991)等人将学习分为初级学习和高级学习。初级学习阶段，教师可以通过讲授的方式促使学生掌握一定的基础概念和理论，这个阶段的教学目标要求学生达到对知识的识记，这种学习适用于结构良好领域(wel1structureddomain)(也称良构)。到了高级学习阶段，大量劣构知识开始出现，此刻的教学应以对知识的理解为基础，通过师徒式的(apprenticeship)学习方式进行，对学习者解决具体领域的情境性问题的能力进行训练。传统教育模式非常强调初级学习阶段，但是将初级学习阶段的教学方法和教学目标推广到高级学习阶段正是其弊端之所在。

2．适合于高级学习的教学：随机通达教学：

Spior提出的适合于高级学习的随机通达教学认为：在学习过程中对于信息的建构可以从不同的角度人手，从而可以获得不同方面的理解。并且，在运用已有知识解决实际问题时，存在着概念的复杂性和实例间的差异性，任何对事物的简单理解都会漏掉事物的某些方面，而这些方面在另外一个情境中，或者从另外一个角度看时则可能是非常重要的。随机通达教学就是要对同一内容的学习要多次进行，每次的情境都是经过了改组，而且着重点不同，要求学生着眼于问题的不同侧面。这种反复绝非为巩固知识而进行的简单重复，因为每个情境中相同概念以不同的形式进行组合，并且结合进了不同的实际情境，达到训练学生灵活应用概念知识解决实际问题的能力。例如，对于一个二尖瓣狭窄患者的护理，可以从以下几个角度人手。首先，根据二尖瓣狭窄的病理生理变化可以对病人的各种症状进行分析，引入二尖瓣球囊扩张术的相关知识；其次，可以从二尖瓣狭窄所导致的胃肠静脉淤血和血液灌流不足人手，探讨对这类病人消化不良、食欲不振问题的护理；再者，从右心衰所引起的全身水肿引出对水肿病人的皮肤护理问题，最后，可以探讨对二尖瓣狭窄引起急性心力衰竭病人的抢救配合和护理问题。可以看出，同样是对二尖瓣狭窄这一病症所进行的学习，可以由于侧重点不同，而出现不同的教学重点，教会护生在真正面临临床情境时知道如何有清晰的全方位思维及如何解决问题。

(二)自上而下(top—down)教学设计及知识结构的网络概念：

传统教学模式主要以斯金纳的操作性条件反射理论和加涅的学习层级说为基础，其最大的特点就是教学“自下而上”开展。斯金纳主张将知识划分为一个个小步子，让学生一步步地学习，最终掌握知识的整体。加涅认为知识是有层次结构的，教学要从低到高。建构主义学习理论认为传统的自下而上的教学设计正是使教学过于简单化的根源。建构主义教学倡导对于劣构知识“自上而下”的教学设计。即首先呈现整体性的任务，让学生尝试进行问题的解决，在此过程中，学生要自己发现完成整体任务所需的首先必须完成的子任务，以及完成各级任务所需的知识技能。在护理教育领域的“以问题为基础的学习(problem—basedlearning，PBL)”即是以此为理论基础。现今的护理教育，案例分析、PBL教学方法大多作为在某章节结束时候的总结和实践，所占教学时数很少，根据构建主义学习理论，此种教学方法完全应该与初级知识传授阶段占有同样重要的地位。布格非(JBrophy，1989)认为，教学的知识体系不能人为地划分为严格的直线型层级，因为知识应该是围绕着关键概念的网络结构所组成的，包括了事实、概念以及有关的价值、意向、过程知识、条件知识等等。学习应该从网络的任何部分开始。这一点与上述的随机通达教学是完全一致的。

(三)情境性(抛锚性)教学(situatedoranchoredinstruction)：

建构主义教学理论批评传统教学使学习去情境化的做法，提倡情境性教学J。首先，教学内容应该是具有一定难度而非过于简单化的任务。由于解决问题所需要牵涉的理论技能往往牵涉甚广，所以在高级学习阶段，建构主义强调弱化学科界限，强调学科间的交叉。例如，我们可以给护生设置这样的力临床情境：对于慢性病患者的护理，要求护生鼓励慢性病患者用艺术(唱歌、画画、写诗、摄影、手工等)方式，来表达患慢性病的感受。对于这样的要求，学生就会发现，除了护理专业教材上介绍的各种慢性病知识他们需要掌握以外，他们还应该对艺术表达、诠释学等知识有一定了解，这样的知识拓展是“护理是一门艺术”的充分展示。其次，所提出的任务一定要是情境性的，教学内容的重点不在于再现知识点，而在于引导学生实践临床专家解决问题的探索过程。最后，建构主义教学的评价方式采用的是融合式测验(testintegrated)，反对独立于教学过程的测试。护理教师可以从学生对独特情境处理的全面、深入程度给学生进行等级划分，这个时候的评分不宜过细，每个学生、每个护士都有自己的独特视角和行事作风，只要在保证患者安全的前提下，允许护生的处理不尽相同，给予护生充分的建构空问。

(四)支架式教学(scaffolding)：

Scafolding是建筑业中的“脚手架”的意思。支架式教学以果斯基的“辅助学习”(assistedlearning)为基础，人的对注意的调节、符号思维等高级心理机能在最初阶段受外在文化的调节，而后才逐渐内化为学习者头脑中的心理工具。也就是，学习的初级阶段由护理教师引导，使护生掌握建构和内化所学的基础理论知识。然后逐渐撤去支架，将管理调控学习的任务转交给护生自己。以压疮护理为例，将支架式教学分为以下几个环节：(1)搭脚手架一围绕主题，给护生讲解基本概念：压疮、发生压疮的原因、压疮的分期、压疮的护理原则等；(2)进人情境一给出临床病例，任意以某一个知识点(脚手架中的任意一个节点)为切人点引导护生进入分析阶段；(3)独力探索一让护生从自己的角度分析护理问题并提出相应的护理措施，如从压疮的预防人手(讨论如何确定发生压疮的高危人群、睡气垫床等)，或者从压疮的治疗着眼(创面局部制剂的应用等)，教师的指导要适时，开始可以多一些，然后逐渐减少；(4)协作学习一与同学一起讨论，可以对自我的知识构成进行补充和澄清，帮助最终完成对所学知识的意义建构；(5)支架式教学的考核内容重点看护生是否在学习过程中充分展示了其自主性、对学习小组是否有积极的贡献、是否完成了对所学知识的意义建构：即对压疮这种疾病的情绪体验、对压疮病人的心理关爱等。教与学是一个非常复杂的过程，建构主义学习理论强调学习者对客观的知识形成意义构建，突显学习者的主体地位，对护理这样一门人文属性极强的学科有很重大的指导意义。护理教师应该多采用将情境化的实例教学，突破传统教学模式的局限，在护生构建知识构架与构建对客观世界的意义的时候，起到恰当的引导作用”。